Разрыв и тромбоз нестабильных атеросклеротических бляшек являются наиболее частой причиной острого коронарного синдрома и внезапной сердечной смерти. Часто при ангиографии такие бляшки выглядят гемодинамически незначимыми, но при внутрисосудистой визуализации их можно идентифицировать как фиброатеромы, имеющие большой объем в толще сосуда и богатое липидами некротическое ядро, отделенное от просвета тонкой фиброзной крышкой. Проспективные исследования показали, что наличие таких поражений, выявленных при внутрисосудистой визуализации, повышает риск неблагоприятных сердечных событий по сравнению со стабильными бляшками.
Современные клинические руководства рекомендуют стентирование только поражений коронарных артерий, которые гемодинамически ограничивают кровоток или вызывают острый коронарный синдром. Теоретически, стентирование могло бы «герметизировать» и стабилизировать уязвимые бляшки, потенциально снижая риск острых коронарных событий. Исследований, которые бы оценивали целесообразность таких вмешательств с точки зрения клинических исходов, не проводилось.
На научной сессии АСС 2024 доложены результаты первого подобного рандомизированного исследования. PREVENT представляло собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 15 клиниках в четырех странах (Южная Корея, Япония, Тайвань и Новая Зеландия). Пациенты в возрасте 18 лет и старше с «нестабильными» коронарными бляшками, не ограничивающими кровоток (фракционный резерв кровотока >0,80), выявленными с помощью интракоронарной визуализации, были рандомизированы (1:1) либо для чрескожного коронарного вмешательства плюс оптимальная медикаментозная терапия, либо только для оптимальной медикаментозной терапии. Дополнительная стратификация проводилась по наличию сахарного диабета и выполнению ЧКВ в других сосудах. Наблюдение продолжалось в течение 2 лет. Первичной конечной точкой была смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда в бассейне целевого сосуда, реваскуляризация целевого сосуда, вызванная ишемией, или госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии.
В исследование было включено 1606 пациентов (скринировано 5627 пациентов). Через 2 года первичная конечная точка была зарегистрирована у трех (0,4%) пациентов в группе чрескожного коронарного вмешательства и у 27 (3,4%) пациентов в группе медикаментозной терапии (абсолютная разница –3,0 процентных пункта [95% ДИ от –4,4 до –1,8]; p=0,0003). Частота серьезных клинических или нежелательных явлений не различались между группой чрескожного коронарного вмешательства и группой медикаментозной терапии: за 2 года умерли четыре (0,5%) против десяти (1,3%) пациентов (абсолютная разница –0,8 процентных пунктов). [95% ДИ от –1,7 до 0,2]) и у 9 (1,1%) против 13 (1,7%) пациентов развился инфаркт миокарда (абсолютная разница –0,5 процентных пункта [от –1,7 до 0,6]).
Т.о., у пациентов с нестабильными коронарными бляшками, не ограничивающими кровоток, профилактическое чрескожное коронарное вмешательство снижает количество серьезных нежелательных сердечных событий, возникающих из-за уязвимых бляшек высокого риска, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Учитывая, что PREVENT является первым крупным исследованием, продемонстрировавшим потенциальный эффект фокального лечения уязвимых бляшек, эти результаты подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства, включив в него уязвимые бляшки с высоким риском, не ограничивающие кровоток.
По материалам:
Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2024 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00413-6
Текст: Шахматова О.О.
