ОТДЕЛ АМБУЛАТОРНЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Отдел амбулаторных лечебно-диагностических технологий был создан в 2002 году на базе Консультативно-диагностического центра ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России. Основной задачей Отдела является разработка и внедрение в практику со-временных методов амбулаторного обследования и ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Приоритетными направлениями в работе Отдела являются:

• изучение неучтенных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (помимо традиционных): особенности психологического фона; влияние климатических факторов; нарушение минерального обмена; субклинический гипотиреоз;
• разработка оптимальных для амбулаторной практики методов выявления факторов риска и маркеров поражения органов мишеней, а также методов их коррекции;
• изучение причин низкой комплаентности и разработка методов повышения приверженности больных к терапии;
• разработка стационар-замещающих технологий оказания диагностической и лечебной помощи больным ишемической болезнью сердца;
• разработка методов лечения пациентов с особыми формами сердечной недостаточности, в частности диастолической сердечной недостаточности, в основе которой лежат такие заболевания, как неконтролируемая гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение;
• изучение гипертрофии левого желудочка различной этиологии;
• кардиоонкология: изучение сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии, разработка подходов к их профилактике и лечению у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Важным направлением научно-практической деятельности Отдела является разработка методического сопровождения организации помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью и аналитическая обработка результатов деятельности кабинетов хронической сердечной недостаточности в регионах Российской Федерации.

Сотрудники Отдела участвовали в разработке методических рекомендаций, создании курса лекций, пособия по проведению Школ для пациентов с хронической сердечной недостаточностью для медицинских сестер кабинетов хронической сердечной недостаточности.

Проводимые мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью позволили снизить количество госпитализаций в ряде регионов Российской Федерации (Тюменская, Свердловская, Тульская, Кемеровская, Челябинская области).

• DOI: 10.17116/Cardiobulletin20231802119
• DOI: 10.17116/Cardiobulletin202318021
• DOI: 10.26442/00403660.2023.09.202370
• DOI: 10.15829/1728-8800-2021-2754

Важным направлением работы Отдела является создание комплекса современных мер повышения приверженности лечению больных, включающего элементы базового обучения (Школы для больных артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью), информационно-методическое обеспечение этих мер, разработка коммуникативных методов воздействия на основе современных компьютерных технологий (автоматические телефонные дозвоны пациентам). Показано, что комбинация методов технического воздействия с регулярными визитами на прием к врачу и использование дневников самоконтроля достоверно повышает приверженность к терапии как у пациентов с ишемической болезнью сердца, так и с факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений при длительном амбулаторном наблюдении.

Получен патент «Способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии» (RU2470579C1; 2012 г.) Изданы методические рекомендации для врачей «Методы оценки, контроля и повышения приверженности».

Наши сотрудники принимают участие в разработке методик телемедицинского наблюдения и консультирования больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертонии, дислипидемии, сердечной недостаточности. Был получен Патент на изобретение «Способ телеметрического мониторинга состояния пациента после лечебных и или диагностических вмешательств на коронарных артериях при краткосрочной госпитализации» (RU2644929C1; 2018 г.).

Традиционным направлением в работе отдела стали исследования «на стыке областей» - определение роли нарушений минерального обмена (остеопении и остеопороза) и сниженной функции щитовидной железы (субклинического гипотиреоза), субклинической тревоги и депрессии как неучтенных факторов риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Уже сегодня можно говорить об их значительном вкладе в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний, что открывает новые направления в профилактике и лечении широкого круга таких пациентов. Особенно это важно для больных, традиционно относящихся к категории низкого и умеренного риска. Именно у них истинная вероятность сердечно-сосудистых катастроф часто недооценивается. Так нами было показано, что сочетание традиционных факторов риска, таких как повышение систолического артериального давления выше 130 мм рт. ст., дислипидемия, и субклиническая депрессия и/или тревога, определяемые по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, (HADS)), увеличивает 10-летний риск сердечно-сосудистых осложнений у этих пациентов в 7,3 раза https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/2762. Сочетание дислипидемии, повышение систолического артериального давления выше 130 мм рт. ст., уровня высокочувствительного С-реактивного белка более 2,2 ммоль/л и повышение сосудистой жесткости – в 3,6 раз https://www.elibrary.ru/item.asp?id=46668088. По результатам исследования нами был получен Патент на изобретение «Способ прогнозирования сердечно – сосудистых осложнений у больных низкого или умеренного сердечно – сосудистого риска путем оценки их психологического статуса» (RU2750716C1; 2021 г.).

Депрессия показала себя независимым предиктором повышения артериальной жесткости у больных с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений. DOI: 10.17116/Cardiobulletin202318

Еще одно перспективное направление – изучение роли микробиоты кишечника в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ферментативная активность микробиоты кишечника – один из претендентов на звание связующего звена между сердечно сосудистой системы и аффективными расстройствами. По данным пилотного исследования, проведенного с участием нашего отдела, низкий уровень молекулярного водорода в выдыхаемом воздухе, большое количество которого образуется при ферментации пищевых волокон некоторыми родами бактерий, больных с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений, ассоциировался как с повышением артериальной жесткости, так и высоким уровнем тревожности по Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS.

Впервые в отечественной практике показано, что у пациенток с постменопаузальным остеопорозом наблюдается повышение артериальной жесткости. Продемонстрирована тесная взаимосвязь артериальной жесткости с минеральной плотностью костной ткани и маркерами костного обмена. Доказано, что снижение минеральной плотности костной ткани является независимой детерминантой повышения жесткости артерий. DOI: 10.17116/Cardiobulletin201813. По результатам проведенных исследований получены Патенты на изобретение: «Способ прогнозирование наличия кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты по уровню артериальной жесткости у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений со сниженной минеральной плотностью костной ткани» (RU2723361C1; 2020 г.) и «Способ прогнозирования наличия остеопороза у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений путем проведения объемной сфигмографии и измерения скорости пульсовой волны». Показано, что комбинированная терапия основными препаратами для лечения остеопороза (бисфосфонатами) в сочетании со статинами способна не только повысить минеральную плотность костей, но и снизить артериальную жесткость у пациентов высокого риска сердечно-сосудистого риска. DOI: 10.36396/MS.2019.14.03.008

Впервые сотрудниками нашего Отдела проведено системное исследование влияния волн жары, как длинных, так и коротких, на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Предикторами увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений во время аномальной жары показали себя сочетание сердечно-сосудистых заболеваний с сахарным диабетом 2 типа и состояниями, ассоциирующимися с вегетативной дисфункцией. Независимым предиктором развития осложнений была отмена получаемых ранее кардиопрепаратов. Впервые было показано позитивное влияние приема статинов больными ишемической болезнью сердца, а также негативное – ацетилсалициловой кислоты больными низкого риска и диуретиков больными ишемической болезнью сердца и пациентами старше 65 лет на риск развития сердечно-сосудистых осложнений во время тепловых волн https://www.elibrary.ru/item.asp?id=25470335. Независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений во время коротких тепловых волн показали себя: избыточное повышение натрия плазмы, недостаточное потребление жидкости и недостаточное повышение активности антиоксидантного фермента Супероксиддисмутаза https://elibrary.ru/download/elibrary_22880060_40968758.pdf (Патент на изобретение «Способ определения предрасположенности к развитию осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы при экстремальных изменениях климатических условий» (RU2684286C1; 2019 г.)).

На основании собственных и литературных данных нами были разработаны практические рекомендации для врачей амбулаторного звена, терапевтов и кардиологов, по особенностям течения сердечно-сосудистых заболеваний и ведения больных во время тепловых волн с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и тепловых заболеваний. DOI: 10.26442/00403660.2019.01.0000. Так же были разработаны и апробированы в ходе рандомизированного проспективного исследования рекомендации по саногенному поведению во время волн жары для пациентов.

Одним из направлений деятельности Отдела с 2015 г. является междисциплинарная область медицины – кардиоонкология. В рамках данного направления проводятся исследования влияния противоопухолевой терапии на сердечно-сосудистую систему, изучаются подходы к профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных. Большое внимание уделяется кардиологическому мониторингу пациентов как в процессе, так и после завершения противоопухолевого лечения, позволяющему своевременно выявлять субклинические проявления кардиоваскулярной токсичности и снижать риск клинически значимых сердечно-сосудистых осложнений. Основные научно-исследовательские работы, проводимые в Отделе в последние годы, посвящены совершенствованию алгоритмов кардиологического ведения больных раком молочной железы, получающих кардиотоксичную противоопухолевую терапию. Было показано, что проведение противоопухолевой лекарственной терапии сопровождается субклиническим поражением сердца и сосудистой стенки более чем у 60% больных раком молочной железы. Продемонстрировано, что тактика тщательного мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы и своевременное назначение кардиопротективной терапии в рамках первичной и вторичной профилактики позволяет провести противоопухолевую терапию в запланированном объеме у 98% больных. По результатам исследования нами был получен Патент на изобретение «Способ прогнозирования развития кардиотоксичности у больных HER2 позитивным раком молочной железы исходно низкого умеренного сердечно-сосудистого риска, получающих таргетную терапию трастузумабом после антрациклин-содержащей химиотерапии» (RU2741371C1; 2021 г.). Получены данные, свидетельствующие о высокой частоте выявления сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска, в том числе поведенческих и психосоциальных, у пациенток, ранее получавших кардиотоксичную противоопухолевую терапию по поводу рака молочной железы. В пилотном исследовании, посвященном разработке комплексных программ кардиореабилитации больных, перенесших рак молочной железы, показано, что очная кардиореабилитация и использование дистанционных технологий долгосрочной поддержки пациентов показали себя более эффективными, чем рутинная медицинская практика, в отношении динамики показателей физической работоспособности, изменения образа жизни, психосоциальных факторов риска у данной категории больных.

В работе, проведенной в рамках протокола клинической апробации «Оказание медицинской помощи больным с онкологическими/онкогематологическими заболеваниями и хронической сердечной недостаточностью, развившейся вследствие антрациклин-содержащей химиотерапии, с антрациклин использованием препарата сакубитрил/валсартан и оценкой эффективности лечения методом магнитно-резонансной томографии сердца», была показана высокая эффективность терапии валсартаном + сакубитрилом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, связанной с антрациклин-содержащим противоопухолевым лечением - улучшение функционального состояния, параметров ремоделирования левого предсердия и левого желудочка, систолической и диастолической функции левого желудочка, нейрогуморального статуса и качества жизни, при благоприятном профиле переносимости. DOI: 10.26442/00403660.2023.07.202281

При участии сотрудников нашего отдела были опубликованы клинические рекомендации - DOI: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-2-83-107; DOI: 10.38109/2225-1685-2022-1-6-79; DOI: 10.15829/1560-4071-2021-4703 и монография (Сердечно-сосудистые осложнения противоопухолевой терапии. Под ред. И. Е. Чазовой, М. В. Вицени, Ф. Т. Агеева. – М.: ГРАНАТ, 2019. – 160 с.)

Лаборатория фиброза миокарда и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

С 2023 года в структуре Отдела амбулаторных лечебно-диагностических технологий создана и функционирует Лаборатория фиброза миокарда и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, основной задачей которой является повышение эффективности решения проблем, связанных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.

Сотрудники Лаборатории уже более 20 лет занимаются вопросами диагностики и лечения сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. За это время проведено более 10 клинических исследований, опубликовано более 130 работ, включая 6 статей в англоязычных журналах, согласованное мнение экспертов по выполнению и интерпретации диастолического стресс-теста. Написаны разделы по диагностике и лечению сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности.

На сегодняшний день начата совместная работа с региональными Центрами хронической сердечной недостаточности по оптимизации диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, где Лаборатория выступает в качестве головного центра.

В настоящее время продолжаются исследования по выявлению предикторов неблагоприятного прогноза/течения сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, улучшению диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса и персонализации терапии сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса в зависимости от преобладающего фенотипа сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса с помощью машинного обучения. Совместно с институтом экспериментальной кардиологии продолжаются проекты по изучению механизмов развития фиброза миокарда и способов его лечения.

В Лаборатории работает один доктор медицинских наук, два кандидата медицинских наук. Сотрудники Лаборатории ежегодно выступают с докладами на международных и национальных конгрессах кардиологов, проводят обучающие лекции и семинары для специалистов и учащихся. Опыт, накопленный в результате клинической, научной и преподавательской деятельности, опубликован в виде практических руководств и методических пособий [Овчинников А.Г. и др. Диастолическая трансторакальная стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: показания, методология, интерпретация результатов Согласованное мнение экспертов, выработанное под эгидой ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Общества специалистов по сердечной недостаточности и Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. // Кардиология. – 2020. – Т. 60– №12 – С. 48-63.].

Наиболее значимые результаты исследований последних лет

• За последние годы отлажена методика проведения диастолического стресс-теста, с помощью которого можно уточнить причину одышки неясного генеза и диагностировать скрытые формы сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. В частности, было показано, что у больных с ранней сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса в основе низкой переносимости нагрузки лежит нарушение резервуарной функции левого предсердия (оцененной с помощью показателей деформации миокарда), при этом по жесткости левого предсердия можно с высокой диагностической точностью разделять больных с ранними формами сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса от бессимптомных больных. Разработан и запатентован способ диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности, основанный на оценке динамики показателя Е/е’ при проведении пробы с изометрической нагрузкой (Патент на изобретение «Способ диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности» (RU2578927C1; 2016 г.)).
• Нашей исследовательской группой было завершено ретроспективное когортное исследование по длительному наблюдению за более чем 200 больными с компенсированным (бессимптомным) гипертоническим сердцем. Было показано, что у большинства больных, изначально не имевших симптомов, за 8 лет развилась сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, что было связано с прогрессией диастолической дисфункции через фиброз миокарда. При этом прием статинов ассоциировался с трехкратным снижением риска развития сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, что косвенным образом подтверждает современную воспалительную парадигму развития сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Схожие результаты были получены в проспективном исследовании, где прием статинов у больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, ранее их не принимавших, сопровождался значительным улучшением переносимости нагрузки, что ассоциировалось с уменьшением выраженности системного провоспалительного статуса, восстановлением диастолического резерва и снижением давления наполнения левого желудочка как в покое, так и на высоте нагрузки.
• При планировании клинических исследований нами применяется тактика точечного целенаправленного воздействия, когда конкретные препараты назначаются лишь опреде ленным больным с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, у которых можно ожидать наибольшего эффекта от данного вмешательства. Так, в нашем проспективном исследовании прием ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 силденафила у больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и смешанной пре- и посткапиллярной легочной гипертонией сопровождался улучшением переносимости нагрузки, легочной гемодинамики и функции правого желудочка. В другом проспективном рандомизированном исследовании было показано, что у больных с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и выраженной гипертонической гипертрофией левого желудочка прием сакубитрила/валсартана улучшает переносимость нагрузки, уменьшает выраженность гипертрофии левого желудочка и способствует снижению давления наполнения левого желудочка и восстановлению его диастолического резерва по сравнению с приемом блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Завершено рандомизированное проспективное исследование с ингибитором натрийзависимого переносчика глюкозы типа 2 эмпаглифлозином при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса и сахарном диабете типа 2. Было показано, что 6-месячный прием эмпаглифлозина привел к значительному улучшению переносимости физической нагрузки и качества жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и сахарным диабетом типа 2, что ассоциировалось с улучшением диастолической функции левого желудочка, восстановлением диастолического и хронотропного резервов сердца и снижению давления наполнения левого желудочка (как в покое, так и во время нагрузки). У пациентов с сердечной недостаточностью и повышенным давлением наполнения левого желудочка в покое применение петлевых диуретиков в поддерживающей дозе сопровождалось существенным улучшением течения сердечной недостаточности наполнения левого желудочка и улучшением типа его наполнения.
• В рамках ретроспективного когортного анализа большой когорты амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (348 пациентов) впервые показана прогностическая значимость резервов сердца при сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.

Достижения Отдела

Патенты Российской Федерации на изобретения:

• «Способ лечения больных гипертрофической кардиомиопатией» (RU2398581C1; 2010 г.)
• «Способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии» (RU2470579C1; 2012 г.)
• «Способ выбора артериального доступа для выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях» (RU2463965C1; 2012 г.)
• «Способ прогнозирования риска сердечно-сосудистой летальности у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии, сочетающейся с сахарным диабетом 2 типа» (RU2531947C1; 2014 г.)
• «Способ диагностики скрытой диастолической сердечной недостаточности» (RU2578927C1; 2016 г.)
• «Способ телеметрического мониторинга состояния пациента после лечебных и или диагностических вмешательств на коронарных артериях при краткосрочной госпитализации» (RU2644929C1; 2018 г.)
• «Способы определения показаний для однодневной госпитализации для рентгенэндоваскулярного лечения коронарных артерий и к выписке больного на следующий после операции день» (RU2644930C1; 2018 г.)
• «Способ определения предрасположенности к развитию осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы при экстремальных изменениях климатических условий» (RU2684286C1; 2019 г.)
• «Способ прогнозирование наличия кальциноза коронарных артерий и грудного отдела аорты по уровню артериальной жесткости у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений со сниженной минеральной плотностью костной ткани» (RU2723361C1; 2020 г.)
• «Способ прогнозирования наличия остеопороза по уровню артериальной жесткости у пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений» (RU2746837C1; 2021 г.)
• «Способ прогнозирования развития кардиотоксичности у больных HER2 позитивным раком молочной железы исходно низкого умеренного сердечно-сосудистого риска, получающих таргетную терапию трастузумабом после антрациклин-содержащей химиотерапии» (RU2741371C1; 2021 г.)
• «Способ прогнозирования сердечно – сосудистых осложнений у больных низкого или умеренного сердечно – сосудистого риска путем оценки их психологического статуса» (RU2750716C1; 2021 г.)

Руководитель Отдела амбулаторных лечебно-диагностических технологий – Фаиль Таипович Агеев, профессор, доктор медицинских наук

Руководитель Лаборатории фиброза миокарда и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса – Артем Германович Овчинников, доктор медицинских наук

Сотрудники Отдела

1. Фофанова Татьяна Вениаминовна, старший научный сотрудник, доктор медицинских наук
2. Смирнова Мария Дмитриевна, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук
3. Бланкова Зоя Николаевна, научный сотрудник, кандидат медицинских наук
4. Виценя Марина Вячеславна, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук
5. Свирида Ольга Николаевна, научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Сотрудники Лаборатории

1. Филатова Анастасия Юрьевна, научный сотрудник, кандидат медицинских наук
2. Гвоздева Анна Дмитриевна, лаборант-исследователь