21 марта 2018 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор пациентки в возрасте 75 лет с диагнозом:
Постмиокардитический кардиосклероз. Нарушение ритма и проводимости сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, брадисистолия. Неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии.
Хроническая сердечная недостаточность NYHA III.
Повторные операции (1991, 1999гг) имплантации постоянного ЭКС.
Дисфункция правого желудочка на фоне длительной ЭКС и механического ограничения смыкания створок трикуспидального клапана.
Операция пластики трикуспидального клапана по Де Вега, удаления эндокардиальной системы стимуляции с имплантацией постоянного однокамерного ЭКС с эпикардиальным электродом GuidantInsignia 1 AVT SR в 2009 г.
Имплантация ресинхронизующего устройства Syncra CRT-P (Medtronic) от 02.10.2017.
Повторные ишемические инсульты в бассейнах левой и правой среднемозговых артерий в 2002 и 2007гг. Тромбоэмболия в левую подколенную артерию с последующей тромбэктомией от 22.05.2007г.
Повторные желудочно-кишечные кровотечения в 2009, 2012, 2013, 2014гг на фоне атрофии слизистой и формирования очаговых ангиодисплазий желудка и кишечника. Хроническая анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и гипопластическая).
Имплантация окклюдера Watchman в ушко левого предсердия от 18.11.2014г. Рецидивирующий тромбоз окклюдера Watchman при попытках отмены антикоагулянтной терапии.
Докладчик: с.н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза Кропачёва Екатерина Станиславовна
Вопросы, вынесенные для обсуждения:
- Сложности назначения антикоагулянтов у больной с рецидивирующими кровотечениями
- Возможности лечения ХСН, обусловленной как последствиями миокардита, так и дисфункцией правого желудочка на фоне 26-летней его стимуляции
- Ведение больных после имплантации окклюдера в ушко левого предсердия
Данный разбор проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и НИИ экспериментальной кардиологии ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.
В дискуссии принимали участие член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А., к.м.н. Долгушева Ю.А., проф., д.м.н. Голицын С.П., проф., д.м.н. Агеев Ф.Т., с.н.с. Грамович В.В., проф., д.м.н. Панченко Е.П.
Генеральный директор ФГБУ “ НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Спасибо, Екатерина Станиславовна. Коллеги, пожалуйста, вопросы.
Вопрос к.м.н. Долгушевой Ю.А. Первый вопрос касается анемии. Скажите, отмечалась ли анемия у пациентки до назначения ей антикоагулянтной терапии, и получала ли она лечение у гематолога в связи с анемией?
Наблюдалась ли пациентка у гастроэнтеролога? Есть ли данные о состоянии кишечника у представленной пациентки? И были ли у нее хронические заболевания желудка и кишечника по результатам проведенного обследования? И еще вопрос. Не было ли у пациентки провоцирующих факторов развития желудочно-кишечных кровотечений, таких как нарушение диеты, инфекция?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Спасибо за Ваши вопросы. Они очень верные. Анемия у нашей пациентки регистрировалась еще до назначения всех пероральных антикоагулянтов с 1995 года. При этом степень снижения гемоглобина достигала 80-90 г/л. Она наблюдалась у гематолога, повторные обследования не выявляли источника кровопотери, и с 1995 года пациентка принимала пероральные препараты железа: сначала курсами, в дальнейшем – постоянно. Ей выполнялась стернальная пункция при подготовке к большой операции в 2009 году, подтвердившая, что хроническая анемия носит смешанный генез (железодефицитный и гипопластический), а гипоплазия костного ростка обусловлена, в первую очередь, длительным течением хронической сердечной недостаточности. Терапию, рекомендованную гематологом, пациентка получала регулярно. С 2009 года получала курсами парентеральное железо, курсами – витамин В12. После кровотечений, а также в послеоперационном периоде (в 2009 и 2017 годах) назначались курсы эритропоэтина, как положено в подобных клинических ситуациях.
С точки зрения обследования желудочно-кишечного тракта хочу отметить, что до эпизода первого кровотечения не было прецедентов выполнять эзофагогастродуоденоскопию, и поэтому эти данные неизвестны. Когда в первый раз случилось желудочное кровотечение в 2009 году, источником кровотечения были названы эрозии в желудке. Понятно, что такого кровотечения они дать не могли. При этом обращала на себя внимание контактная кровоточивость при проведении исследования. По мнению гастроэнтеролога, именно атрофические процессы в слизистой и прием «Варфарина, как антитромботического препарата, способствовали развитию кровотечения. Но повторение эпизодов кровотечений заставило нас обследовать пациентку более детально, включая колоноскопию. Были выявлены явления ангиодисплазии в желудке и кишечнике: в зонах, доступных визуализации. Обсуждался вопрос о местном воздействии на зоны атрофии. Однако по согласованию с гастроэнтерологами и колопроктологами выполнение локальных местных процедур в настоящее время считается неоправданным, потому что процесс этот носит диффузный характер. Данному решению, видимо, способствовало, в том числе, совершенствование подхода у эндоскопистов. Если в 2009 и 2012 годах выполнялись попытки прижечь, местно воздействуя, то в настоящее время стало понятно, что изменения слизистой носят диффузный характер, и последняя консультация по поводу последнего кровотечения поставила все точки над «и». По мнению специалистов, выполнять данные процедуры неоправданно. После эпизода первого кровотечения в 2009 году пациентка постоянно получает ингибиторы, протонные насосы, «Пантопразол».
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Скажите, пожалуйста, диагноз ангиодисплазия поставлен по результатам эндоскопического или морфологического исследования?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Этот диагноз поставлен после проведения эндоскопического исследования пациентки. У пациентки бралась биопсия слизистой однократно, не выявившая никаких специфических изменений, кроме явлений хронической атрофии желудка.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Скажите, по Вашему мнению и по мнению гастроэнтерологов, в отсутствии язвенного повреждения именно ангиодисплазия является источником кровотечения?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Сергей Анатольевич, этот диагноз не был озвучен после первого кровотечения. Тогда диагнозом нашей пациентки был эрозивный гастрит, который, по мнению гастроэнтерологов, на фоне приема варфарина и послужил источником кровотечения. Но обращала на себя внимание контактная кровоточивость. Именно это наблюдение в дальнейшем трансформировалось в термин «ангиодисплазия». Куда бы ни дотрагивался гастроскоп, везде возникала кровоточивость, фактически per diapedesin, когда кровь просачивается через тонкую атрофированную слизистую, что мы связали с длительной хронической сердечной недостаточностью. Когда слизистая настолько тонкая, настолько атрофирована, что любые минимальные, так скажем, диспепсические явления или нарушения пассажа пищи по желудку и кишечнику, или механическое нарушение диеты являются дополнительно провоцирующими факторами.
Естественно, постоянная антикоагулянтная терапия в подобной ситуации является составляющей частью развития кровотечения. Таким образом, назначая антикоагулянты по жизненным показаниям, мы создавали ятрогенную почву для геморрагических осложнений. Но оставить нашу пациентку без лечения мы считали невозможным.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Это были в основном желудочные кровотечения или в том числе и кишечные?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Первые три эпизода — это классическое кровотечение из верхних отделов ЖКТ, протекавшее с развитием рвоты «кофейной гущей». Последнее кровотечение было из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с верификацией колоноскопией и современными тест-полосками, которые показывают наличие крови.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Существует ли какая-то генетическая подоплёка ангиодисплазии слизистой? Или Вы не изучали этот вопрос?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Мы не изучали этот вопрос.
Вопрос к.м.н. Долгушевой Ю.А. Могло ли какое-то заболевание кишечника служить субстратом для развития желудочно-кишечных кровотечений, несмотря на антикоагулянтную терапию?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Этот вопрос изучался. Пациентка наша, помимо нас, в том числе наблюдалась в первой градской больнице, в клинике хирургии академика Савельева. Первый эпизод кровотечения хирургами связывался с диетическими погрешностями и диспепсическим синдромом, но насколько это может быть реальным субстратом, сказать сложно. Будучи приверженной диетическим рекомендациям, пациентка соблюдала очень жёсткую диету.
И таким образом, на основании наблюдения верифицировать какой-то субстрат воспалительного генеза или регулярное нарушение диетического режима, такое как употребление копченого, соленого – было исключено.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. То есть основная причина развития повторных желудочно-кишечных кровотечений – это атрофия слизистой плюс антикоагулянты?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Ангиодисплазия – это морфологически специфический диагноз. Был ли он подтвержден данными биопсии или основывался только на данных эндоскопических?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да, это эндоскопический диагноз. Никаких данных о специфических изменениях получено не было.
Вопрос д.м.н., проф. Голицына С.П. Как изменились размеры полости левого желудочка после операции 2009 года, до имплантации бивентрикулярного стимулятора, и что стало с их размерами после его имплантации?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. С 2014 года стало казаться, что кровотечение на фоне антикоагулянтов, возможно, не единственная проблема нашей пациентки. У неё вновь стали отмечаться явления сердечной недостаточности. Стала прогрессировать одышка, появились отёки, и стала постепенно снижаться фракция выброса. По результатам динамического наблюдения с 2014 года, у неё постепенно стала увеличиваться полость левого желудочка, максимально до 5,8 см, и снижаться фракция выброса с 50-55% , что было у неё перед операцией 2009 года на правых отделах сердца, до 39%. Потребность в мочегонных возрастала, и мы это связали уже с левожелудочковой недостаточностью в результате снижения фракции выброса, обусловленной неэффективной стимуляцией через эпикардиальный электрод. То есть у нашей пациентки не было адекватной бивентрикулярной стимуляции, что и повлекло за собой развитие и прогрессирование именно левожелудочковой недостаточности. Да, фракция выброса не достигла такого драматического значения, но она снижалась и снижалась прогрессивно. И потребность в мочегонных увеличилась, а состояние нашей больной ухудшалось прогрессивно. В настоящее время, после операции имплантации ресинхронизирующего устройства, в соответствии с ЭКГ критериями (укорочение комплекса QRS), есть адекватная бивентрикулярная стимуляция и увеличение фракции выброса левого желудочка. Потребность в мочегонных значительно меньше, одышка значительно меньше, дистанция ходьбы у нашей пациентки увеличилась, и она чувствует себя гораздо лучше. И это объективно.
Вопрос д.м.н., проф. Агеева Ф.Т. Скажите, какая фракция выброса левого желудочка сейчас у больной?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Сейчас после имплантации ресинхронизатора фракция выброса 52%.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Но минимальное значение, которое Вы зафиксировали, было 39%?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да, минимальная фракция выброса у пациентки составляла 39%, но надо учитывать, что наша пациентка – это больная с потребностью в постоянной электрокардиостимуляции.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. При этом митральная регургитация выражена или нет?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Недостаточность митрального клапана сейчас на уровне 2-3 степени, носит относительный характер и обусловлена атриомегалией: объём левого предсердия 200 мл.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Наверняка Вы изучали вопрос, который касается генетической подоплёки развития повторных тромботических процессов в левых камерах сердца?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да, мы обследовали нашу пациентку для исключения врожденных тромбофилий. Среди спектра состояний, признанных всеми как серьезный фактор риска, таких как дефицит естественных антикоагулянтов, мутация Лейдена, мутация в гене протромбина, ничего выявлено не было. Генетически обусловленных дефектов фолатного цикла также не было выявлено. У нашей пациентки было обнаружено гомозиготное носительство мутации бета-цепи фибриногена. Но данную особенность нельзя считать единственной причиной, так как этот полиморфизм, который встречается достаточно часто в популяции. Именно поэтому выявленный полиморфизм выносить в диагноз как тромбофилия мы не сочли возможным.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Понятно. Коллеги, еще вопросы к Екатерине Станиславовне. Фаиль Таипович, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Агеева Ф.Т. В отношении дозы препаратов, которые Вы применяли в лечении сердечной недостаточности. Как я понял, они были небольшие из-за гипотонии? Если да, то какие были цифры давления?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да, это было связано с гипотонией. Цифры давления в периоды обострения хронической сердечной недостаточности не превышали 90-95/55-60 мм рт.ст. В периоды относительной стабилизации – 108-112/60-62 мм рт. ст. Поэтому доза титровалась под контролем АД. Мы пробовали давать более высокие дозы, но гипотония была ограничением. И особенно в периоды декомпенсации.
Вопрос д.м.н., проф. Агеева Ф.Т. А доза «Спиронолактона» 200 мг ежедневно?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да. Дело в том, что выраженность гипокалиемии, скорее всего обусловленной вторичным гиперальдостеронизмом, корректировалась только такой дозой «Спиронолактона».
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Что Вы имели в виду, когда задавали вопрос о ведении больных после имплантации окклюдера ушка левого предсердия?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Любое имплантируемое устройство, на наш взгляд, с точки зрения хирургического подхода, создает некую иллюзорность абсолютной безопасности. В случае нашей пациентки мы думали о возможности полного отказа от антикоагулянтной терапии.
Имплантация окклюдера сама по себе рассматривалась нами тоже как мера вынужденная. В первую очередь мы надеялись, что это полностью позволит нам отказаться от препарата, который небезопасен для больной. Но наш опыт, к сожалению, показал, что это невозможно. И осознавая, что, наверное, такой же опыт может быть у кого-то другого или этот опыт можно тиражировать, мы хотели подчеркнуть, что не всегда можно отказаться от антикоагулянтов. Всегда необходимо предусматривать контроль с помощью чреспищеводной эхокардиографии, потому что именно этот метод позволяет увидеть источник возможных тромбоэмболий.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Венозные тромбоэмболии были у пациентки?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Венозных тромбозов крупных вен нет. У пациентки были венозные тромботические наложения на поверхности электродов и в венах верхних конечностей, в местах нахождениях зондов-электродов (подключичные вены и вена cephalica). Но ни тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ни тромбоэмболии легочной артерии у пациентки не было.
Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича В.В. Учитывая повторные нарушения мозгового кровообращения, исключали ли Вы у пациентки наличие антифосфолипидного синдрома? С чем тогда Вы связывали развитие повторных тромбоэмболических осложнений у больной?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Мы в качестве подготовки пациентки к операции в 2009 году провели полное обследование. Волчаночный антикоагулянт, в силу назначения антикоагулянтов, в то время был неинформативен, но в качестве предоперационной подготовки выполнялся иммунологический скрининг. Мы искали инфекцию, искали повышенный титр антител. Эти аспекты были исключены. При этом при неинформативности теста на волчаночный антикоагулянт, ни гинекологического анамнеза, который можно было бы рассматривать в рамках АФС, ни венозных тромбоэмболий у нашей больной не было. А развитие повторных инсультов и тромбоэмболию мы связывали с постоянной формой фибрилляции предсердий, без прикрытия антикоагулянтной терапией. За 10 лет назначения антикоагулянтов, пусть разного рода препаратов, тромбоэмболические осложнения не рецидивировали, и мы тоже считаем, что это показатель управляемости тромботического процесса пероральными антикоагулянтами, что исключает АФС.
Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича В.В. Не являлась ли высокая степень спонтанного контрастирования 3-4 степени перед операцией имплантации окклюдера Watсhman противопоказанием, и принимали ли Вы во внимание риск тромбоэмболических осложнений?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Несомненно, в стандартный протокол при подготовке пациента к имплантации устройства Watсhman включается обязательное исключение тромба в ушке левого предсердия. Но надеяться на уменьшение степени эхоконтрастирования не представлялось возможным, потому что лечебная доза эноксапарина вызвала очередное желудочно-кишечное кровотечение. Мы пытались уменьшить возможный периоперационный риск. Но, принимая во внимание, что вряд ли это реально с учетом высокого риска повторения кровотечений, угрожающих состоянию больной, нами было принято решение об имплантации, не дожидаясь возможного уменьшения степени спонтанного контрастирования, с осознанием вероятности нахождения в дне ушка тромботических масс.
Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича В.В. Было ли рентгенологическое подтверждение венозного застоя, в то время как Вы стали отмечать у пациентки признаки левожелудочковой недостаточности?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Как раз в последние три года у пациентки впервые, по данным рентгенологического исследования, стали регистрироваться признаки венозного застоя. Признак, которого ранее не было никогда. И, конечно, это дополнительно послужило отправным моментом для понимания, что функция левого желудочка начала страдать у этой пациентки.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Скажите, пожалуйста, рассматривалась ли возможность коррекции митрального клапана, может одномоментно, когда производилась пластика трикуспидального клапана в 2009 году?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Сергей Анатольевич, в 2009 году степень недостаточности митрального клапана была 1-2. При этом она также носила относительный характер, обусловленный объемом левого предсердия около 149 мл (сейчас это 200 мл). Мы считаем, что митральная регургитация у пациентки носит относительный характер. И тогда коллегиально было решено, что в отсутствие прямых показаний вмешательства на митральном клапане, не вмешиваться в левые отделы сердца, ограничиться только правыми отделами, как более щадящим вариантом вмешательства. Но и показаний не было. В то время максимальная степень недостаточности митрального клапана была 2, даже в периоды декомпенсации ХСН.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Я, в принципе, понимаю вопрос Владимира Владимировича. Он ведь спросил, сомневаясь, действительно ли есть столь выраженная степень дисфункции левого желудочка, чтобы объяснять всю последующую клиническую картину? Поскольку давление в легочной артерии не очень высокое и самое главное, что и минимальное значение фракции выброса было 39%.
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Конечно, пациентка не может рассматриваться как больная с постинфарктным кардиосклерозом, имея в генезе развития ХСН миокардит, который затрагивал в первую очередь правые отделы сердца. Длительное наблюдение действительно демонстрировало прогрессирующую дилатацию правых отделов сердца. Но именно последние три года у пациентки стали появляться и нарастать признаки левожелудочковой недостаточности. Не видя других вариантов помощи, нами было принято решение об имплантации ресинхронизующего устройства. Кроме этого, у больной истощался заряд батареи кардиостимулятора (срок ее работы был до 2018-2019 годов), то есть вопрос об реимплантации устройства тоже перед нами стоял. Поэтому, рассматривая этот вопрос со всех позиций, нами было принято оптимальное решение с точки зрения возможности коррекции недостаточности кровообращения – проведение бивентрикулярной стимуляции.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Сергей Павлович, пожалуйста.
Д.м.н., проф. Голицын С.П. Я думаю, что примерять те показания для применения бивентрикулярной стимуляции, которые мы привыкли рассматривать для больных с постинфарктным кардиосклерозом, к этой пациентки не совсем правильно. Да, имплантация ресинхронизатора показана для больных с ХСН 3-4 функционального класса и фракцией выброса меньше 35% и величиной QRS больше 150 мсек. Здесь ведь совсем другая история. Исходно у этой пациентки, как я понимаю, до операции по удалению эндокардинальных электродов и имплантации эпикардиального электрода в свободную стенку правого желудочка, никаких проблем со стороны левого желудочка не было? Я правильно понимаю, Екатерина Станиславовна?
Ответ докладчика с.н.с. Кропачевой Е.С. Да, правильно, Сергей Павлович.
Д.м.н., проф. Голицын С.П. Все было в порядке, выполнена блестяще операция по удалению двух лишних эндокардиальных электродов, фиксирующих створку трехстворчатого клапана. Фиксировано кольцо трехстворчатого клапана. Результат налицо. Но для имплантации электрода была выбрана эпикардиальная позиция в свободной стенке правого желудочка, что диктовалось ходом самого хирургического вмешательства и, вероятно, процессами фиброза в самой верхушке правого желудка. Операция - она такова, как такова. Но эта позиции явилась такой, при которой максимально раздвинуты и во времени, и в пространстве процессы электрической активации правого и левого желудочка. Это очень ярко было показано на той кардиограмме, которая была представлении Екатериной Станиславовной. Ширина комплекса QRS была не 150, а целых 230 мсек. И вот эти зазубрины в соответствующих отведениях говорят нам о том, что электрическая активация левого и правого желудочка происходит не только не синхронно, она происходит последовательно, по очереди: сначала сокращается правый желудочек, потом сокращается левый желудочек. Что со временем привело к тому, к чему привело – к прогрессирующей сердечной недостаточности, снижению фракции выброса исходно здорового миокарда левого желудочка до 39%. Да, 35% не достигнуто, но лечить недостаточность кровообращения стало практически невозможно. По сути дела ситуация сводилась к крайней форме проявления того, что называется «пейсмейкерным синдромом». И в этой ситуации проведение СРТ было возможным, потому что мы имеем дело не с пациентом с ишемической или неишемической кардиомиопатией, к которым применяется этот метод лечения, а к пациенту, у которого эта форма проявления сердечной недостаточности явилась следствием искусно созданной диссинхронии. Может быть, поэтому Марина Абдулатиповна не увидела тех ярких, привычных для нее признаков по данным эхокардиографии. А то, что это было сделано правильно, нам демонстрируют достигнутые результаты с точки зрения улучшения общего клинического статуса и с точки зрения динамики эхокардиографических показателей после операции. Если у больного с ишемической или неишемической кардиомиопатией мы получаем положительный клинический результат, то обнаруживаем прирост фракции выброса левого желудочка на 8-10%. И считаем это блестящим результатом. А здесь ФВ ЛЖ от 39% увеличилась практически до нормы. То есть, по сути дела, выполнено вмешательство, которое было точно направлено на мишень воздействия, что и привело к обратному функциональному моделированию левого желудочка. Я абсолютно согласен с той тактикой, которая была применена на том этапе, о котором говорит Екатерина Станиславовна.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Большое спасибо, Сергей Павлович. Я понимаю, что у нас начались уже выступления. Тогда, Екатерина Станиславовна, большое спасибо Вам. Кто хочет еще выступить? Елизавета Павловна, конечно, мы ждем Ваше выступление.
Д.м.н., проф. Панченко Е.П. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги! Конечно, я считаю, что этот случай, с одной стороны кажется банальной вещью, но наблюдение в течение 30 лет – это вещь далеко не банальная. Потому что речь шла о пациентке с фактически неустранимым фактором риска кровотечения и крайне нуждавшейся в антикоагулянтной терапии. Потому что наряду с этим были два инсульта, эмболия, которая потребовала эмболэктомии, был постоянный тромбоз в ушке левого предсердия. Плюс еще фактор тромбоза тоже неустраним, потому что сердечная недостаточность характеризуется замедлением тока крови, что чрезвычайно важно для формирования тромба в ушке и в левом предсердии. Плюс анемия, длительно существующая, которая постоянно требовала каких-то вмешательств.
Я с этой больной познакомилась в 1998 году. Все началось с того, что после установки первых двух ЭКС у нее возникли тромбозы на электродах и тромбоз в венах верхних конечностей по ходу электродов. Тогда был назначен «Эноксапарин», который все это устранил, и больная хорошо себя чувствовала долгое время. Потом в 2007 году, после повторных тромбоэмболий, мы действительно искали тромбофилию. Да, у нее есть гомозиготный полиморфизм в бета-цепи фибриногена, хотя, в общем, эти находки никто всерьез за тромбофилию не принимает.
Поэтому сегодня – это демонстрация баланса, который возможен, как мне кажется, только в условиях тщательного наблюдения. Такого, который есть в нашем подразделении и возможен там, где есть коагуляционная клиника, которой фактически руководит Екатерина Станиславовна. Плюс возможности лабораторных служб и возможность проведения срочной эндоскопии. Потому что неоднократно, когда больная приезжала с каким-то дискомфортом в животе, эти кровотечения случались уже у нас и они устранялись.
Поэтому все-таки для практического врача чрезвычайно важно понимать, что у такого больного риск ишемических осложнений преобладает и насколько важно поддерживать этот баланс. Сейчас есть наблюдения о том, насколько часто и к чему приводит возобновление антикоагулянтов у тех больных, кто в этом нуждается, даже после эпизода желудочного кровотечения. Да, риск кровотечений выше, чем у тех, кто бросает принимать антикоагулянты, но показатели общей смертности, которые зависят не только от тромботического осложнения, но и от кровотечений, они меньше. О чем это говорит? Это говорит о том, что все-таки таким пациентам нужно пытаться назначить антикоагулянты. Еще о чем бы мне хотелось сказать, что многие действия, которые здесь проводились, они были, что называется «off-label», они были «вне показаний». И, конечно, те рекомендации, которые на сегодняшний день существуют, нужно воспринимать в качестве советов в различных ситуациях. Как можно было больную оставить без антикоагулянтов? Мы этого не могли сделать, и мы уменьшали дозу. Сейчас она принимает «Фондапаринукс». Пока все не так плохо. И, мне кажется, что об этом надо помнить. Если есть основания назначить антикоагулянты, все-таки надо назначать, даже при высоком риске кровотечений. Еще хотелось сказать о необходимости принятия решения мультидисциплинарной командой. Сейчас это мнение сквозит во всех рекомендациях. Потому что вопрос антитромботической терапии расширяется и всякий раз, когда мы принимали решения, мы советовались абсолютно со всеми: это и эндоскопист, и специалист по ультразвуку, и кардиолог, и хирург. Мы всегда это обсуждали командой, потому что, действительно, нужно принимать решение, которое может продлить пациенту жизнь.
И еще хочу сказать, что, кажется, вот так много вмешательств. Вообще каждое решение у этой маленькой хрупкой женщины, которая весит около 60 кг, всякий раз это было достаточно сложным решением, и всегда мы это решали консилиумом. Вот этот пример, он еще и показывает все-таки успехи в развитии хирургических возможностей. Потому что, когда нужно, мы поставили стимулятор, когда было нужно - удалили электроды и сделали корректирующую операцию. Ну и когда возникла необходимость, все-таки ей фактически ликвидировали левожелудочковую недостаточность, которая возникла на фоне длительной стимуляции правого желудочка.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Большое спасибо, Елизавета Павловна. Позвольте, я подведу тогда итоги. Елизавета Павловна начала свое выступление, сказав, что, вроде бы обычный и типичный случай, но мы прекрасно понимаем, что это совсем другая история. Это, действительно, предмет, который является, ну, скажем так, под силу для осознания в плане диагностики и в плане, самое главное, решения, действительно для учреждения только очень высокого уровня. Причем, не только там, где работают профессионалы, но и там, где работают люди очень неравнодушные. Потому что вести эту пациентку в течение 30 лет – это, действительно, очень ювелирная работа. Поэтому искренние поздравления, Елизавета Павловна, вашему коллективу не только с этой презентацией, но и с таким замечательным клиническим результатом!
Елизавета Павловна и Сергей Павлович обозначили главные вещи, которые действительно заслуживают особенного внимания. И каждый из них, я имею в виду, и проблема выбора, и принятия решения по антикоагулянтной терапии и ресинхронизирующей терапии – это предметы отдельных публикаций. Потому что и та, и другая ситуация очень нестандартна. В первую очередь я хотел бы остановиться еще раз на проблеме выбора антикоагулянтной терапии, принятия решения о ее назначении в условиях постоянных кровотечений. Это настоящее мужество! Мы знаем, что чаще всего в практике у врачей логика рассуждений такая – инсульт или другие тромботические осложнения зависят от Бога, а вот кровотечения – это уже дело рук врача. И здесь принять решение – это нужно иметь гражданское мужество. Я именно так это назову. Мы видели здесь, какой был подбор и препаратов, и дозировок. И, в конечном итоге, удается контролировать этот очень сложный баланс. Поэтому, мне кажется, это, безусловно, предмет для публикации этого клинического случая.
Что касается ресинхронизирующей терапии. Мы традиционно уже как-то сконцентрировались на трех основных показаниях, которые Сергей Павлович перечислил, не упоминая среди них диссинхронию. Хотя, поначалу, когда появился этот метод лечения, мы особое внимание уделяли именно оценке наличия диссинхронии между камерами сердца. И вот здесь, действительно, принятие решения было за пределами этих формальных показаний. И получается, что применение СРТ действительно устранило последовательное сокращение желудочков сердца и принципиально изменило ситуацию.
Сейчас одним из основных лимитирующих и определяющих факторов в плане дальнейшей прогрессии заболевания является митральная регургитация, как мне это представляется. С самого начала она имеет относительный характер, но доминирует и, наверное, определяет всю гемодинамику и прогресс развития сердечной недостаточности. Есть ли у нас возможность сейчас уменьшить митральную регургитацию? В нашей стране, по-моему, эндоваскулярное клипирование створок митрального клапана еще не проводится. Сергей Николаевич, Вы что-нибудь скажете по этому поводу?
Есть ли известный Вам пример использования этой методики?
Ответ проф., д.м.н. Терещенко С.Н. В плане перспективы я знаю, что «митра-клип» должны зарегистрировать в сентябре месяце и начнут проводить операции уже у нас в стране.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Как проводится эта операция?
Ответ проф., д.м.н. Терещенко С.Н. Эндоваскулярно, через трансвенозный доступ, через перфорацию межпредсердной перегородки.
Генеральный директор ФГБУ “ НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Понятно, спасибо. Ну, это такой достаточно теоретический вопрос. Сейчас мы понимаем, что любое оперативное вмешательство – это еще дополнительные риски. Коллеги, мне кажется, что это действительно очень яркий случай, которым могут гордиться не только сотрудники отдела и клиницисты, которыми руководит Елизавета Павловна, но и весь наш Центр в целом.
Спасибо большое! Клинический разбор закончен.
