На научной сессии Европейского Общества Ритма Сердца 2018г. были представлены новые рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению синкопальных состояний. Документ достаточно подробно освещает подходы к диагностике и дифференциальной диагностике, а также лечению синкоп (содержит суммарно 113 рекомендаций). Акцент сделан на стратификации риска осложнений у пациентов, перенесших эпизод потери сознания. Кроме того, достаточно подробно регламентируется оптимальная организация помощи таким пациентам с перечислением показаний к госпитализации пациентов, а также к направлению пациентов в специализированные подразделения, где в амбулаторных условиях осуществляется ведение пациентов с обмороками.
Около половины всех обитателей Земли когда либо в жизни переносили синкопальное состояние. Изрядная часть этих людей госпитализируется, даже если риск повторного обморока низкий. 75% всех средств, которые тратятся на ведение пациентов с синкопальными состояниями, приходится на финансирование госпитализаций. В случае снижения частоты неоправданных госпитализаций общая стоимость лечения таких больных существенно снизится. С другой стороны, порядка 1% пациентов, попавших в отделение неотложной помощи, погибают в течение месяца после развития синкопального состояния; 10% переносят те или иные осложнения (2/3 из которых происходят еще в отделении неотложной помощи). Задача данных рекомендаций, в том числе, - упорядочить стратификацию риска пациентов с синкопальными состояниями, которая позволила бы правильнее выбирать тактику их лечения.
Все пациенты в отделении неотложной помощи должны пройти стандартное обследование, включающее в себя сбор анамнеза, осмотр (с измерением АД в покое и лежа на спине), эхокардиографию. Помимо этого, рекомендуются следующие мероприятия:
Пациенты с низким риском осложнений после эпизода потери сознания (прежде всего это касается нейрорефлекторных, ситуационных и ортостатических обмороков) могут быть отпущены из отдления неотложной помощи.
Пациенты с высоким риском осложнений не могут быть выписаны. Они должны пройти углубленное обследование в специализированном подразделении, специализирующемся на синкопальных состояниях, в отделении неотложной помощи, либо в стационаре.
Пациенты с промежуточным риском должны быть углубленно обследованы в специализированном подразделении, специализирующемся на синкопальных состояниях, либо в отделении неотложной помощи; госпитализация им не требуется.
В тексте рекомендаций содержится таблица, подробно перечисляющая признаки, позволяющие отнести пациента к той или иной категории риска. Например, предиктором высокого риска является ИБС или иное органическое заболевание сердца, потеря сознания в положении лежа или при напряжении, обморок сразу после внезапного развития сердцебиения.
К рекомендациям прилагаются видео-фрагменты, представляющие эпизоды потерь сознания не синкопальной природы.
По материалам:
Michele Brignole, Angel Moya, Frederik J de Lange, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, European Heart Journal, ehy037,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy037/4939241
Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.
КОММЕНТАРИЙ
Певзнер Александр Викторович – д.м.н., руководитель лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний
В марте 2018 г. вышли в свет обновленные рекомендации по диагностике и лечению больных с синкопальными состояниями (“Guidelines for the diagnosis and management of syncope” European Heart J. 2018, 00, 1-69, doi: 10.1093/eurheartj/ehy037).
В сравнении с предыдущими рекомендациями (от 2009 г.) основные положения остались неизменными. По-прежнему большое значение уделяется первоначальному этапу обследования. Подчеркивается, что данные клинического опроса и осмотра больного, а также стандартная ЭКГ позволяют предположить природу приступов потери сознания как минимум в половине всех случаев.
Стратификация риска пациентов с обмороками остается ключевым звеном диагностического поиска. Определение высокого риска неблагоприятного прогноза требует незамедлительной госпитализации и лечения. Как правило, такие больные имеют кардиальные причины приступов или серьезные сопутствующие заболевания. Больные низкого риска могут продолжить обследование в амбулаторных условиях. В отличие от рекомендаций 2009 г., выделена подгруппа больных, которых согласно установленным признакам нельзя отнести ни к группе высокого, ни к группе низкого риска. Предлагается более пристальное наблюдение за ними для выработки тактики их дальнейшего ведения. В современных рекомендациях особая роль при обследовании больных с обмороками отводится отделениям неотложной помощи и специализированным «синкопальным отделениям». Результаты ряда исследований показывают, что с их помощью удается повысить качество диагностики и лечения, снизить затраты на госпитализацию, улучшить ближайший и отдаленный прогнозы больных такой категории.
Перечень методов инструментального обследования в целом сохранился прежним. Однако в современной версии рекомендаций наблюдается большая направленность на использование имплантируемых петлевых регистраторов для получения объективной электрокардиографической корреляции с приступом потери сознания. Применение таких приборов рекомендовано на самом раннем этапе диагностического поиска – после первоначального обследования больных, имеющих низкий риск внезапной смерти. Рассматривается возможность применения имплантируемых петлевых регистраторов у больных с потенциально опасными причинами обмороков, например, при наследственных каналопатиях, но только в тех случаях, когда польза от имплантации автоматического кардиовертер-дефибриллятора не достаточно хорошо установлена.
В обновленных рекомендациях следует отметить более разнообразный и индивидуализированный подход к лечению больных с рефлекторными (вазовагальными) обмороками, основанный на особенностях клинической картины заболевания. Певзнер Александр Викторович – дмн, руководитель лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний
