В марте 2018 года в г. Орландо (штат Флорида, США) состоялась 67-ая Ежегодная научная сессия Американской коллегии кардиологии (American College of Cardiology), которая, безусловно, является одним из крупнейших мировых кардиологических форумов. Мы не могли пройти мимо столь значимого события и предлагаем вашему вниманию результаты доложенных на сессии исследований, которые нам показались наиболее интересными
1. Аспирин уменьшает риск смерти у больных с диабетом и сердечной недостаточностью
Аспирин показан больным, перенёсшим инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт, однако в рекомендациях нет однозначного мнения по поводу назначения препарата у больных с сердечно-сосудистыми факторами риска, но без ИМ или инсульта в анамнезе. По крайней мере, в популяционных исследованиях были получены противоречивые результаты по эффективности аспирина у больных, не имевших этих заболеваний.
В США 27 миллионов людей имеют сахарный диабет типа 2 (СД2т); ещё 6,5 миллионов имеют сердечную недостаточность (СН). Каждое из этих состояний ассоциируется с повышением риска тромботических осложнений; при сочетании же ХСН и СД2т риск этих осложнений существенно возрастает.
Было предположено, что аспирин, через уменьшение агрегации тромбоцитов, может оказаться особенно полезным у этой тяжёлой категории больных.
В настоящем ретроспективном исследовании оценили эффективность назначения аспирина с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с СН и СД2т. Больных отбирали из базы данных THIN (Health Improvement Network, Улучшение здоровья населения), объединяющей 550 врачей общей практики Великобритании.
Были изучены электронные амбулаторные карты более чем 12 тысяч больных старше 55 лет, имевших СД2т и СН, но без ИМ, инсульта, заболеваний периферических артерий или мерцательной аритмии в анамнезе. Половина из них ежедневно принимала аспирин. Наблюдение за больными длилось на протяжении 5 лет.
В качестве основного объекта наблюдения рассматривали общую смертность и частоту госпитализаций из-за СН; в качестве вторичных объектов наблюдения отдельно рассматривали эти осложнения, а также частоту серьёзных кровотечений, не-смертельных ИМ и инсульта. В рамках подгруппового анализа отдельно оценили эффективность применения аспирина в дозе более 75 мг/сут.
Риск смерти и госпитализаций из-за обострения СН у больных, ежедневно принимавших аспирин, оказался существенно ниже в сравнении с больными, не принимавшими аспирин (относительный риск [ОР]=0,89 при 95% доверительном интервале [ДИ] от 0,84 до 0,94). Важно, что положительное влияние на прогноз было показано для дозы аспирина ниже 75 мг; при большей дозе препарат никак не влиял на прогноз. Результаты испытания были подтверждены с помощью модели отбора подобного по коэффициенту склонности.
На фоне снижения общей смертности неожиданным выглядит обнаружение повышенного риска не смертельных ИМ и инсультов в группе приёма аспирина. По-видимому, это связано с увеличением продолжительности жизни при приёме аспирина, из-за чего эти осложнения «имели» больший временной запас для того, чтобы «проявить себя» у столь тяжёлой категории больных.
По мнению авторов исследования для подтверждения полученных результатов и уточнения места аспирина в лечении больных с ХСН и СД2т необходимо проведение дополнительных проспективных испытаний.
2. Бета-адреноблокатор карведилол не снижает риск антрациклиновой кардиомиопатии
Противоопухолевые антрациклиновые антибиотики могут вызывать тяжёлую систолическую дисфункцию левого желудочка. Считается, что у больных с исходно высоким риском развития антрациклиновой кардиомиопатии, а также у тех, у кого в ходе химиотерапии была выявлена субклиническая дисфункция левого желудочка, β-блокаторы могут предотвращать снижение фракции выброса и развитие СН.
В настоящем проспективном исследовании приняли участие 200 женщин с HER2-негативным раком молочной железы (без рецепторов к эпидермальному фактору роста человека типа 2), по поводу которого им была назначена химиотерапии антрациклинами.
Все больные имели нормальную фракцию выброса левого желудочка. До завершения химиотерапии все они были случайным образом распределены в группы приёма β-блокатора с дополнительными вазодилатирующими свойствами карведилола или плацебо.
Спустя 6 месяцев фракция выброса левого желудочка снизилась более чем на 10% от исходной величины (основной объект наблюдения) у 14,5% больных из группы карведиолола и у 13,5% больных из группы плацебо (различия не достоверны). Между группами не было выявлено различий по динамике фракции выброса и уровню мозгового натрийуретического гормона в крови. Однако к концу исследования уровень тропонина I крови в группе карведилола был достоверно ниже, чем в группе плацебо (р=0,003). В группе карведилола также реже возникала диастолическая дисфункция левого желудочка (р=0,039).
Таким образом, у женщин с раком молочной железы карведилол не предотвращал раннее снижение сократимости левого желудочка после химиотерапии антрациклиновыми антибиотиками.
3. Лечение рака молочной железы и лимфомы ассоциируется с повышением риска сердечной недостаточности
Настоящее эпидемиологическое ретроспективное испытание явилось одним из первых исследований, в которых онкологические больные напрямую сравнивались со здоровыми людьми по риску развития СН.
Источником информации служили записи на электронных и бумажных носителях об исходных сопутствующих заболеваниях, их осложнениях и назначенной терапии у больных, проживающих в округе Олмстед (штат Миннесота, США).
Авторы работы отследили частоту развития СН за период с 1985 по 2010 г.г. у 900 больных с раком молочной железы или лимфомой и у 1550 людей без онкологических заболеваний, сопоставимых по возрасту, полу и факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (группа контроля).
За период наблюдения (медиана составила 8,5 лет) сердечная недостаточность развилась у 7% онкологических больных (ОР=3,65 при 95% ДИ от 2,55 до 5,24; р0,01). При этом повышение риска СН было выявлено уже спустя 1 год после диагностики онкологического заболевания и сохранялось на протяжении всего периода наблюде-ния.
Так, спустя 20 лет после завершения противоопухолевой терапии риск СН был вдвое выше по сравнению с лицами без онкологических заболеваний. При проведении логистического регрессионного анализа независимыми предикторами развития СН явились общая доза докорубицина ≥300 мг/м2 (относительный риск=2,34 при 95% ДИ от 1,34 до 4,07; р0,01), пожилой возраст на момент постановки диагноза (ОР=3,06 для лиц ≥80 лет vs 60-69 лет при 95% ДИ от 1,23 до 7,31; р0,01) и наличие СД2т (ОТ=2,39 при 95% ДИ от 1,24 до 4,59; р0,01). При построении регрессионного модели также учитывали наличие ИБС, АГ, гиперлипидемии, ожирения и лучевой терапии в анамнезе. Авторам исследования неясно почему именно СД2т несёт больший риск развития СН у онкологических больных нежели другие традиционные ФР.
Таким образом, у больных с раком молочной железы и лимфомой риск развития СН в 3 раза выше по сравнению с лицами без онкологических заболеваний и об этой угрозе следует сообщать больным.
В исследовании поднят вопрос об оптимальной стратегии кардиологического наблюдения за онкологическими больными. По всей видимости, у некоторых таких больных следует чаще выполнять эхокардиографическое исследование.
Обычно эхокардиографию выполняют через 6-12 месяцев после завершения антрациклиновой химиотерапии; в дальнейшем одни эксперты рекомендуют выполнять эхокардиографию ежегодно, другие – лишь при подозрении на СН. Но в любом случае онкологические больные должны регулярно (по меньшей мере раз в год) посещать кардиолога или врача первичного звена; основная задача подобных визитов – устранение факторов риска, лечение имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и как можно более раннее выявление СН.
Большое значение имеет поддержание здорового образа жизни: нормализация веса, регулярные тренировки, контроль артериального давления, уровня глюкозы и холестерина. Всё это помогает свести к минимуму риск сердечно-сосудистых заболеваний и СН. Особое внимание следует уделять больным, имеющим несколько факторов сердечно-сосудистого риска (пожилой возраст, СД2т и АГ) и принимавшим доксорубицин в высокой дозе.
4. Вакцинация против гриппа способствует двукратному снижению риска смерти у больных с сердечной недостаточностью
Даже у практически здорового человека грипп может привести к смерти; чего уж говорить о больных с СН, где вероятность смертельного исхода существенно выше. В условиях СН грипп переносится гораздо хуже из-за риска декомпенсации гемодина-мики и присоединения вторичных инфекции - прежде всего пневмонии.
Настоящий мета-анализ явился первым исследованием, в котором была изучена связь между вакцинацией от гриппа и смертностью у больных с СН. Для анализа было отобрано 6 исследований (5 наблюдательных и 1 ретроспективное), выполненных в различных регионах земного шара; общее число больных превысило 78 тысяч человек; средний возраст участников этих исследований колебался от 64 до 75 лет. В медицинских электронных библиотеках по этой проблеме не было найдено ни одного проспективного контролируемого испытания.
После внесения поправок на вмешивающиеся факторы было показано, что вакцинация от гриппа больных с СН сопровождается значительным снижением риска смерти как в эпидемиологический сезон (ОР=0,52 при 95% ДИ от 0,39 до 0,69), так и вне сезона обострения (ОР=0,79 при 95% ДИ от 0,69 до 1,11). Помимо этого, у вакцинированных больных существенно ниже риск госпитализаций из-за сердечно-сосудистых осложнений (ОР=0,78 при 95% ДИ от 0,68 до 0,89).
Доля больных с СН, получавших вакцину от гриппа, в отобранных для настоящего мета-анализа исследованиях, колебалась в широких пределах (от 26 до 86%), что во многом объясняется отсутствием в современных рекомендациях чётких указаний на необходимость вакцинации от гриппа при СН.
Согласно нормативным документам, ежегодная прививка от гриппа рекомендована всем людям начиная с 6-месячного возраста. Американское общество по сердечной недостаточности также рекомендует ежегодную вакцинацию от гриппа (естественно, при отсутствии противопоказаний) всем больным с СН. Тем не менее, на этот счёт нет чётких инструкций ни в совместных рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, ни в рекомендациях Европейского кардиологического общества, посвящённых лечению СН.
Важно отметить, что поддержание стойкой иммунизации актуально не только для больных с СН, но и для больных с любым другим заболеванием сердца.
Таким образом, настоящий мета-анализ показал, что вакцинация от гриппа позволяет вдвое уменьшить общую смертность во время эпидемиологического сезона и на 20% в течение остальной части года. Однако поскольку в мета-анализ были включены обсервационные исследования, мы вправе говорить лишь об обнаружении определённой ассоциации между вакцинацией и прогнозом, но не о причинно-следственных связях. Больные с ХСН гораздо реже вакцинируются от гриппа, чем здоровые люди, и результаты настоящего исследования указывают на необходимость охватывать вакцинацией как можно большее число больных с СН. Существенным ограничением данного мета-анализа является сравнительно малая выборка больных, что диктует необходимость проведения рандомизированных контролируемых испытаний для подтверждения положительного прогностического влияния вакцинации от гриппа среди больных с СН.
5. Грудное вскармливание оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему
До сих пор мы мало что знаем о формировании сердечно-сосудистого риска у женщин, однако, безусловно, важнейшую роль в этом процессе играет беременность.
В испытании POUCH (Pregnancy OUtcomes and Community Health, Беременность и здоровье населения) впервые было оценено влияние грудного вскармливания на сердечно-сосудистое здоровье женщин молодого и среднего возраста в течение ближайших 10 лет после родов.
В этом исследовании приняло участие 678 жительниц штата Мичиган (США); набор осуществляли в период с 1998 по 2004 г.г. На момент включения в испытания все женщины находились в состоянии беременности; период последующего наблюдения за ними составил от 7 до 15 лет (медиана наблюдения – свыше 11 лет). В течение всего периода наблюдения участницы сообщали о продолжительности вскармливания; у них регулярно регистрировали АД, уровень холестерина и триглицеридов, оценивали толщину комплекса интима-медия.
Все участницы испытания были разделены на 3 группы: 1) никогда не кормивших грудью своих детей (n=157); 2) кормивших менее 6 месяцев (n=284) и 3) кормивших более 6 месяцев (n=133). Отдельно были проанализированы женщины с гипертонией беременных. Связь между продолжительностью лактации и уровнем АД, кардиоме-таболическими факторами риска и субклиническими сердечно-сосудистыми заболеваниями оценили с помощью логистического регрессионного анализа.
По сравнению с женщинами с продолжительной лактацией (≥6 месяцев), женщины, никогда не кормившие грудью имели более высокий уровень АД (систолическое АД 117 vs 111 мм рт.ст.; диастолическое АД 77,3 vs 72,7 мм рт.ст.), более низкий уровень холестерина ЛПВП (51,1 vs 58,8 мг/дл) и более высокий уровень триглицеридов (124 vs 96,7 мг/дл), больший диаметр адвентиции сонных артерий (6,72 vs 6,52 мм) и большую толщину комплекса интима/медия (0,60 vs 0,58 мм; во всех случаях р0,05).
Однако позитивное влияние длительного вскармливания было выявлено лишь у тех женщин, у которых АД в течение всей беременности оставалось нормальным и не распространялось на женщин с гипертонией беременных.
После внесения поправок на возраст, расовую принадлежность, социально-экономический статус, индекс массы тела, время с момента последней беременности и число беременностей, женщины с нормальным АД и длительным периодом лактации имели более высокое содержание холестерина ЛПВП, меньшее содержание триглицеридов и меньшую толщину комплекса интима/медия сонных артерий по сравнению с женщинами, никогда не кормившими грудью.
Таким образом, продолжительное грудное вскармливание уменьшает риск развития заболеваний сердца. В рамках настоящего исследования впервые показана значимость лактации не только для ребёнка, но и для матери. Специфические физиологические механизмы защитного действия лактации не ясны, но, по-видимому, наибольшее значение имеет усиленная выработка во время лактации окситоцина, обладающего гипотензивным эффектом. Также лактация может устранять некоторые метаболические изменения, случающиеся во время беременности.
В исследовании не было выявлено положительного сердечно-сосудистого влияния от грудного вскармливания у женщин с гипертонией беременных. Возможно, это можно объяснить малым числом таких женщин, а не самостоятельным негативным влиянием гипертонии беременных на сердечно-сосудистое здоровье. В ходе новых исследований с бóльшим числом участниц и более продолжительным периодом наблюдения, возможно, удастся выявить истинные факторы, ответственные за повышение сердечно-сосудистого риска при гипертонии беременных.
6. Преэклампсия ассоциируется с сердечно-сосудистыми факторами риска
Преэклампсия определяется как развитие артериальной гипертонии и протеинурии спустя 20 и более недель от начала беременности. Преэклампсия возникает у 3-5% беременных и является фактором сердечно-сосудистого риска. В ближайшие годы ожидается рост случаев преэклампсии, что напрямую связывают с увеличением числа рожениц старше 35 лет. Хотя точная причинно-следственная между преэклампсией и сердечно-сосудистыми заболеваниями не установлена, считается, что определённую роль в негативном сердечно-сосудистом влиянии преэклампсии может играть окислительный стресс, который, в свою очередь, ассоциируется с развитием ишемической болезни сердца.
В настоящем исследовании случай-контроль было показано, что у женщин с преэклампсией в течение ближайших 5 лет после беременности достоверно чаще встречаются АГ, СД2т и гиперхолестеринемия по сравнению с женщинами без эклампсии.
Это исследование явилось одним из первых, в котором удалось проследить влияние преэкламсии на здоровье женщин.
Были проанализированы медицинские записи базы данных по контролю за состоянием здоровья населения, проживающего в бассейне р. Аллегейни (США). Всего за период времени с 2009 по 2015 г.г. преэклампсия была выявлена у 10,4% беременных. Было отобрано 329 женщин с преэклампсией; у 250 из них удалось проследить за состоянием здоровья на протяжении 5 лет после родов. С помощью метода отбора подобного по коэффициенту склонности также была набрана группа контроля, состоящая из 329 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и расовой принадлежности с группой преэклампсии.
Средний возраст женщин с преэклампсией на момент беременности составил 30±6 лет, 60% имели не более 2 беременностей и у 56% больных было выполнено кесарево сечение. На момент родов женщины с преэклампсией по сравнению с группой контроля чаще имели ожирение (р=0,002), у них чаще случались преждевременные роды (р0,001), чаще рождались дети с дефицитом веса (р0,001) и чаще отмечались послеродовые осложнения (р0,001).
Спустя 5 лет после родов у женщин с преэклампсией чаще выявляли СД2т (21% vs 0%; р0,001), АГ (32,8% vs 0,3%; р0,001) и гиперлипидемию (3% vs 0%; р0,001). За эти годы метаболический синдром развился у 12 женщин с преэклампсией и ни у одной женщины из группы контроля. С помощью логистического регресионного анализа было показано, что возраст, негроидная раса и наличие СД2т в анамнезе явились наиболее значимыми предикторами развития артериальной гипертонии.
Таким образом, преэклапсия способствует увеличению частоты сердечно-сосудистых факторов риска, отсутствовавших до беременности. В то же время лишь у небольшого числа женщин с преэклампсией в рамках настоящего исследования были предприняты меры по сердечно-сосудистой профилактике. Так, среди женщин с преэклапсией, которые после родов находились под наблюдением врачей первичного звена, лишь один врач был осведомлён о наличии у своих больных преэклампсии и предписывал им длительное наблюдение с целью своевременного выявления сердечно-сосудистых заболеваний.
Обычно симптомы преэклампсии исчезают после родов в течение нескольких недель, и не только женщины, но и многие врачи ошибочно считают, что дальнейшее медицинское наблюдение ни к чему. Давно известно, что женщины, перенёсшие во время беременности преэклампсию, имеют существенно более высокий риск ишемической болезни сердца, инсульта и СН в отдалённом будущем; данные настоящего исследования говорят о том, что первые признаки повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний появляются уже в течение нескольких лет после преэклампсии.
Согласно результатам настоящего исследования, женщин с преэклампсией следует регулярно обследовать на предмет выявления сердечно-сосудистых факторов риска. Поскольку в период беременности и сразу после родов женщины как правило очень внимательно относятся к своему здоровью, именно в этот период их следует информировать об отсроченном сердечно-сосудистом риске преэклампсии и обучать мерам по изменению образа жизни. При этом для ведения таких больных необходимо более активное сотрудничество врачей первичного звена и кардиологов.
7. Фиксированная комбинация трёх гипотензивных препаратов в малых дозах превосходит обычное лечение по контролю за артериальным давлением и не повышает риск побочных эффектов
Несмотря на наличие эффективных гипотензивных препаратов артериальная гипертония продолжает оставаться одной из основных проблем здравоохранения. Надлежащее лечение гипертонии позволяет предотвратить такие сердечно-сосудистые осложнения, как ИМ, инсульт и дисфункцию почек. Однако многие больные с АГ не принимают никаких препаратов и лишь каждый третий больной дости-гает целевого уровня АД. В большинстве случаев целевой уровень АД удаётся достичь лишь с помощью нескольких гипотензивных препаратов, что, безусловно, усложняет лечение. Чем больше гипотензивных препаратов врач назначает своему больному, тем меньше вероятность того, что больной будет все их принимать.
В испытании TRIUMPH (TRIple pill vs Usual care Management for Patients with mild-to moderate Hypertension, Эффективность тройной комбинированной терапии в сравнении с обычной терапией при незначительной/умеренной артериальной гипертонии) тестировалась гипотеза, согласно которой фиксированная комбинированная гипотензивная тера-пия превосходит обычную терапию по контролю за АД и улучшает приверженность больных к лечению.
В этом испытании, проведённом в Шри-Ланке приняло участие 700 больных с АГ, которым требовалась инициация или усиление гипотензивной терапии. Средний возраст составил 56 лет, среднее АД равнялось 154/90 мм рт.ст.; 59% больных до этого никогда не лечились; треть больных имели СД2т или ХБП.
Больные были случайным образом распределены в группу приёма капсулы, содержащей фиксированную комбинацию трёх гипотензивных препаратов в малых дозах (блокатора ангиотензиновых рецепторов телмисартана 20 мг, антагониста кальция амлодипина 2,5 мг и тиазидного диуретика хлорталидона 12,5 мг) и группу обычного лечения (монотерапии). Все препараты комбинированной капсулы оказывают чёткий гипотензивный эффект, снижают риск сердечно-сосудистых осложнений и относятся к различным классам гипотензивных препаратов, что позволяло рассчитывать на взаимное усиление гипотензивного действия.
Основным объектом наблюдения явилась доля больных, достигших целевого уровня АД (≤140/90 мм рт.ст. для больных с изолированной АГ и ≤130/80 мм рт.ст. для больных с СД2т или ХБП) через 6 месяцев.
К концу исследования в группе комбинированной терапии целевой уровень АД был достигнут у существенно большей доли больных по сравнению с группой обычного лечения (соответственно у 70 и 55%), что соответствовало повышению шансов на достижение целевого уровня АД при использовании стратегии тройной терапии на 23%. При этом наиболее выраженные различия между стратегиями были отмечены спустя 6 недель (68 vs 44%; ОР=1,53). Всего же за время испытания АД снизилось на 8,7 мм рт.ст. в группе комбинированного лечения и на 4,5 мм рт.ст. в группе стандартного лечения.
Спустя 6 месяцев 83% больных из группы комбинированного лечения продолжали принимать предписанный препарат; в группе же обычного лечения примерно треть больных перешли с монотерапии на приём нескольких гипотензивных препаратов. Группы не различались ни по частоте любых побочных эффектов (38,7% в группе комбинированной терапии и 34,7% в группе обычного лечения), ни по частоте побочных эффектов, потребовавших отмены принимаемой гипотензивной терапии (соответственно 6,6 и 6,8%). Эти результаты развенчивают миф о высоком риске побочных эффектов при использовании комбинированного лечения.
Таким образом, применение фиксированной комбинации трёх гипотензивных препаратов в малых дозах в виде единой капсулы позволяет быстро нормализовать АД и достичь целевого уровня АД, при этом комбинированная терапия не вызывает значимого повышения частоты побочных эффектов. Иными словами, комбинированная терапия представляется крайне привлекательной и эффективной стратегией лечения больных с АГ, поскольку позволяет одним махом «перескочить» через проблемы, присущие привычной стратегии «медленного» подбора терапия.
В большинстве существующих рекомендаций комбинированная терапия не значится в качестве опции для начального лечения; однако всё большее количество доказательств свидетельствуют о необходимости внесения изменений в рекомендации в пользу как можно более раннего назначения комбинированной терапии.
8. Статины не влияют на риск серьёзных сердечно-сосудистых осложнений у больных с чрезкожной баллонной коронарной ангиопластикой
До недавнего времени оставалось неясным, насколько нагрузочная доза статинов в момент реваскуляризации миокарда способствует улучшению прогноза; все имеющиеся доказательства на этот счёт были ограничены лишь небольшими исследованиями с различными статинами и различными режимами их дозирования.
Помимо хорошо известного длительного профилактического эффекта статины могут уменьшать воспаление и тромбообразование, что может иметь важнейшее значение в ранние сроки после чрезкожной баллонной коронарной ангиопластики (ЧБКА). Многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое испытание SECURE (Statins Evaluation in Coronary procedUres and Revascularization, Эффективность статинов при коронарной реваскуляризации) явилось крупнейшим на сегодняшний день испытанием по оценке гипотезы, согласно которой статины могут уменьшить ранний риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с острым коронарных синдромом (ОКС), по поводу которого им планировалось проведение ЧБКА.
В этом бразильском многоцентровом испытании приняли участие свыше 4,1 тысяч больных с ОКС, которым на ближайшую после ОКС неделю была запланирована ЧБКА. Больные были случайным образом распределены в группы приёма плацебо или нагрузочной дозы аторвастатина (двукратного приёма препарата в дозе 80 мг: первый раз – за день до запланированной ЧБКА, второй раз – на следующий день вне зависимости от того, была выполнена ЧБКА или нет).
В дальнейшем больные обеих групп принимали аторвастатин в поддерживающей дозе (40 мг/сут) в течение 30 дней. Примерно у трети больных ЧБКА так и не была выполнена, поскольку было выбрано иное вмешательство (чаще всего аортокоронарное шунтирование). Таким образом, участники этого испытания представляют собой типичную популяцию больных с ОКС, а применённая схема назначения статинов популярна во многих странах мира.
Семьдесят процентов участников испытания SECURE раньше никогда не принимали статины; остальные если их и принимали, то в низкой дозе. В испытание не включались больные, принимавшие на момент ОКС максимальную дозу статинов.
Основным объектом наблюдения явился комбинированный показатель общей смертности, частоты не смертельных ИМ и инсульта и внеплановой коронарной реваскуляризации в течение 30 дней после ЧБКА. Вторичными объектами наблюдения явились отдельные компоненты основного комбинированного показателя, а также сердечно-сосудистая смертность, тромбоз стента, повторная реваскуляризация той же коронарной артерии и любая коронарная реваскуляризация в течение 30 дней после ЧБКА.
Осложнения основного объекта наблюдения случились у 6,2% больных из группы нагрузочной дозы аторвастатина и у 7,1% из группы плацебо (различия не достоверны). Однако среди больных, которым ЧБКА всё же была выполнена, различия достигли порога достоверности. Так, назначение нагрузочной дозы таким больным сопровождалось снижением риска серьёзных сердечно-сосудистых осложнений на 28%, а риска ИМ – на 32% по сравнению с плацебо.
Результаты этого изначально запланированного подгруппового анализа согласуются с результатами обсервационных исследований и небольших проспективных испытаний, и указывают на возможность улучшения ближайшего прогноза после ЧБКА с помощью нагрузочной дозы статинов.
Таким образом, интенсивная терапия статинами не влияет на риск ранних грозных сердечно-сосудистых осложнений в широкой популяции больных с ОКС, которым планируется проведение ЧБКА.
Результаты испытания SECURE не поддерживают рутинное назначение нагрузочной дозы аторвастатина всем больным с ОКС, но подобное вмешательство может явиться перспективной лечебной стратегией у больных, которым ЧБКА было проведено и где противовоспалительное действие статинов может быть особенно полезно. В настоящее время авторы испытания SECURE продолжают годичное наблюдение за своими больными.
9. Ингибитор PCSK9 алирокумаб снижает риск сердечно-сосудистых осложнений после острого коронарного синдрома
Препарат алирокумаб является человеческим моноклональным антителом, ингибирующим фермент пропротеин-конвертазу субтилизина/кексина типа 9 (PCSK9). Препарат препятствует связыванию циркулирующей РСSК9 с рецепторами липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на поверхности клеток печени, тем самым предотвращая распад этих рецепторов и усиливая экстрадицию ЛПНП из крови. Показано, что ингибиторы PCSK9 могут в два раза снижать содержание ЛПНП в крови.
В проспективном многоцентровом испытании ODYSSEY приняло участие почти 19 тысяч больных из 57 стран, недавно перенёсших ОКС (от 1 месяца до 1 года до вклю-чения в исследование), у которых несмотря на приём высоких/максимально переносимых доз мощных статинов (аторвастатина или розувастатина) уровень холестерина ЛПНП продолжал оставаться выше 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), холестерина не-ЛПВП – выше 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), а аполипопротеина B – выше 80 мг/дл.
Больные были случайным образом распределены в группы подкожного введения алирокумаба или плацебо; введение препарата или плацебо осуществлялось каждые 2 недели. У больных из группы алирокумаба доза препарата корректировалась до достижения уровня холестерина ЛПНП в 25-50 мг/дл. Если отмечалось стойкое снижение уровня холестерина ЛПНП За время испытания то или иное осложнение основного объекта наблюдения (ИМ, инсульт, госпитализация из-за нестабильной стенокардии или смерть из-за ишеми-ческой болезни сердца) случилось у 9,5% больных из группы алирокумаба и у 11,1% больных из группы плацебо, что соответствовало снижению относительного риска на 15%. При этом максимальный эффект отмечался у лиц с уровнем холестерина ЛПНП ≥100 мг/дл, где снижение риска этих осложнений достигло 24%.
Помимо положительного влияния на риск сердечно-сосудистых осложнений, алирокумаб ассоциировался со снижением общей смертности на 15% среди всех больных и на 29% среди больных с уровнем холестерина ЛПНП ≥100 мг/дл. Несмотря на то, что алирокумаб является сильнодействующим лекарственным препаратом, он не отличался от плацебо по частоте побочных эффектов за исключением более частого развития реакций в месте инъекции в виде незначительного зуда, покраснения или отёчности (соответственно у 3,1 и 2,1% больных). Настоящее испытание ODYSSEY явилось вторым крупным рандомизированным испытанием, посвящённым вопросу о том, насколько значимое снижение ЛПНП, присущее ингибиторам PCSK9, конвертируется в улучшение прогноза.
На прошлогодней сессии Американской коллегии кардиологов были доложены результаты испытания FOURIER, где другой ингибитор PCSK9 – эволокумаб, – продемонстрировал высокую эффективность у больных с атеросклеротическими заболеваниями.
В испытании ODYSSEY впервые была показана способность ингибиторов PCSK9 снижать не только риск сердечно-сосудистых осложнений, но и смерти. В этом испытании наблюдались больные с более высоким риском чем в испытании FOURIER и за ними дольше велось наблюдение. По мнению большинства экспертов наилучшими кандидатами для лечения ингибиторами PCSK9 являются больные с высоким уровнем холестерина ЛПНП несмотря на приём высокой дозы статинов.
В настоящее время авторы испытания ODYSSEY продолжают 10-летнее наблюдение за участниками своего испытания с целью определить насколько эффект препарата сохраняется после его отмены.
Отдельно стоит отметить высокую стоимость лечения ингибиторами PCSK9. Как показал подсчёт денежных средств, затраченных на испытание ODYSSEY, стоимость лечения ингибитором PCSK9 одного больного с ОКС исчисляется десятками тысяч долларов в год и зачастую не покрывается страховкой.
Материал подготовил вед. научный сотрудник ОАЛДТ НИИ кардиологии им. А.Л. Мясни-кова Овчинников А.Г.
