В США проведен анализ историй болезни двух миллионов пациентов, которым выполнялось стентирование коронарных артерий. Данные исследования были опубликованы 23 июля в журнале JACC Cardiovascular Interventions. Около 0,5% пациентов после стентирования отказались от дальнейшей медицинской помощи и были выписаны по собственному желанию. В дальнейшем они составляли группу особого риска: если обычно повторная госпитализация с инфарктом миокарда нужна каждому пятому пациенту, то после досрочной выписки этот показатель был в два раза выше (19,5% и 39,4%, р 0,001). Кроме того, эти инфаркты в два раза чаще были смертельными (2,4% и 5,0%, р 0,001).
Авторы предполагают, что полученные результаты – «лишь верхушка айсберга», так как анализировались только данные повторной госпитализации. Вероятно, многие больные впоследствии не обращались за медицинской помощью и не попадали в поле зрения исследователей.
Именно досрочная выписка являлась главной причиной, по которой пациенты повторно попадали в больницы в течение первого месяца после стентирования – риск повторной незапланированной госпитализации больше всего зависел именно от отказа от лечения (ОР 1,89; 95% доверительный интервал 1,71-2,08). Средняя стоимость лечения у таких пациентов также была значительно выше – 13 718 долларов США, при том, что обычно стоимость лечения составляет 11 380 долл. США (р 0,001).
Чаще отказывались от пребывания в стационаре курящие пациенты, пациенты с деменцией, те, кто злоупотреблял алкоголем и наркозависимые (отношение рисков (ОР) 1,71, 1,52, 1,53 и 1,82 соответственно). У них в четыре раза чаще встречались такие психические расстройства, как депрессия, биполярное расстройство и расстройства настроения (8,3% против 2,4%). Менее вероятным отказ от лечения был у женщин (ОР 0,66).
В исследовании не анализировалась фармакотерапия пациентов, в частности, правильно ли они принимали двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ), однако выборочный анализ позволил предположить, что только каждый пятый пациент, отказавшийся от лечения, в дальнейшем правильно принимал препараты. Авторы считают, что этот показатель можно улучшить, если врачи будут правильно общаться с пациентами, давая правдивую и точную информацию о сроках госпитализации, а система здравоохранения будет лучше обеспечивать доступ к лекарственным средствам.
Диагностика атеросклероза коронарных артерий, проведение эндоваскулярного вмешательства и назначение медикаментозной терапии в стационарах находились на более высоком уровне, чем работа с социальными проблемами пациентов, препятствующих лечению. В частности, если с наркозависимыми пациентами работают соответствующие специалисты, зачастую удается предотвратить развитие синдрома отмены и уменьшить число пациентов, которые отказываются от лечения и выписываются досрочно.
В настоящий момент это самое больше исследование отказов от лечения после стентирования коронарных артерий. При обсуждении статьи высокий риск смерти таких пациентов назван «нечастой, но потенциально смертельной проблемой». Для ее решения после досрочной выписки врачам предлагается посещать пациента дома или на работе, либо использовать телемедицинские технологии. Также предложено заранее выдавать пациентам препараты для ДАТТ, на случай, если пациент по тем или иным причинам не сможет купить нужные лекарства.
Кроме того, при плохой приверженности к лечению можно рассматривать имплантацию стентов, допускающих более короткий период ДАТТ. В настоящее время двум третям досрочно выписанных пациентов были имплантированы голометаллические стенты, а значит, кардиологи достаточно точно могут предсказать будущий отказ от терапии. Дискуссию вызвал тот факт, что стенты с лекарственным покрытием BioFreedom (Biosensors International) иногда показывают лучшую эффективность при ранней отмене ДАТТ. Часть экспертов считает, что пациентам с психиатрическими заболеваниями, наркозависимостью или алкоголизмом целесообразно имплантировать именно такие стенты.
В любом случае, авторы комментария рекомендуют задуматься, насколько необходимо стентирование коронарных артерий у таких пациентов. В настоящее время нет убедительных данных о том, что это улучшает прогноз больных, поэтому выбор тактики должен учитывать особенности пациента, в том числе, приверженность к лечению.
Подготовлено по материалам:
