Ежегодная научная сессия Американской кардиологической ассоциации: основные результаты

В ноябре 2017 года в г. Анахайме (Калифорния, США) состоялась Ежегодная научная сессия Американской кардиологической ассоциации, которая, безусловно, является одним из крупнейших мировых кардиологических форумов. В этом году в работе сессии приняли участие кардиологи более чем из 50 стран мира; в рамках сессии состоялось около тысячи разнообразных мероприятий и симпозиумов. Предлагаем вашему вниманию основные результаты исследований, которые нам показались наиболее интересными.

Эмпаглифлозин снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом типа 2 и заболеваниями периферических артерий: данные подгруппового анализа испытания EMPA-REGOUTCOME

В основном клиническом исследовании EMPA-REGOUTCOME по данным, доложенным в 2016 г., были получены крайне интересные результаты, согласно которым у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с сердечно-сосудистым заболеванием приём ингибитора натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа эмпаглифлозина снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, общую смертность и риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности более чем на 30% по сравнению с плацебо. Среди 7 тысяч участников испытания EMPA-REGOUTCOME 20% имели заболевание периферических артерий. Как известно, больные с диабетом и заболеваниями периферических артерий характеризуются исключительно высоким риском сердечно-сосудистых и почечных осложнений и поиск стратегий, направленных на улучшение прогноза у столь тяжёлой категории больных имеет важнейшее значение.

У больных с диабетом и заболеваниями периферических артерий приём эмпаглифлозина оказался крайне эффективным и сопровождался снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 43% (относительный риск [ОР] = 0,57 при 95% доверительном интервале [ДИ] от 0,37 до 0,88), общей смертности на 38% (ОР = 0,62 при 95% ДИ от 0,44 до 0,88), числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 44% (ОР = 0,56 при 95% ДИ от 0,35 до 0,92) и комбинированного показателя госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти на 35% (ОР = 0,65 при 95% ДИ от 0,45 до 0,93) по сравнению с плацебо. По мнению авторов анализа, его результаты будут исключительно важны для сосудистых хирургов и всех тех, кто участвует в лечении больных с заболеваниями периферических артерий, поскольку в арсенале врачей наконец-то появился гипогликемический препарат, способный существенно снижать смертность у лиц с крайне неблагоприятным прогнозом – больных с диабетом и заболеваниями периферических артерий.

 

Канаглифлозин снижает риск смерти из-за сердечно-сосудистых осложнений, несмертельного инфаркта миокарда и инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

В испытании CANVAS оценивали эффективность другого ингибитора ко-транспортёра натрия и глюкозы 2 типа - канаглифлозина у больных с сахарным диабетом типа 2 и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Более 10 тысяч больных в соотношении 1:1 были рандомизированы в группы приема канаглифлозина и плацебо. В группе канаглифлозина гораздо реже наблюдались случаи смерти из-за сердечно-сосудистых осложнений, несмертельного инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с группой плацебо (ОР = 0,86 при 95% ДИ от 0,75 до 0,97; р =0,016). Помимо этого, приём препарата уменьшал риск прогрессирования дисфункции почек, смерти из-за дисфункции почек и потребность в гемодиализе.

Также были проанализированы эффекты канаглифлозина в зависимости от типа профилактики: первичной (у больных ≥50 лет, имевших по меньшей мере 2 фактора риска) или вторичной (у больных ≥30 лет, имевших то или иное сердечно-сосудистое заболевание). Сердечно-сосудистые осложнения чаще случались в когорте вторичной профилактики (36,9 по сравнению с 15,7 осложнениями на 1000 пациенто/лет; р0,0001), однако между когортами не было выявлено значимой гетерогенности по эффектам канаглифлозина: в когорте первичной профилактики ОР составил 0,98 при 95% ДИ от 0,74 до 1,30; в когорте вторичной профилактики - 0,82 при 95% ДИ от 0,72 до 0,95.

Таким образом, в испытании CANVAS было показано, что канаглифлозин значительно снижает риск сердечно-сосудистой смерти, несмертельного инфаркта миокарда и инсульта у больных с сахарным диабетом типа 2, и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При этом препарат оказался эффективен как с точки зрения первичной, так и с точки зрения вторичной профилактики.

Ссылка: http://www.practiceupdate.com/c/60926/32/2/?elsca1=emc_conf_AHA2017Post-1&elsca2=email&elsca3=practiceupdate_cardio&elsca4=2017101_AHA2017Post-1&elsca5=conference&rid=MTA4MTIwOTU5MDMwS0&lid=10332481

 

Варфарин снижает риск развития онкологических заболеваний у больных старше 50 лет

Согласно экспериментальным исследованиям варфарин в субантикоагулянтных дозах способен блокировать опухолевый рост и потенцировать противоопухолевый иммунный ответ. В крупнейшем норвежском когортном популяционном исследовании оценили влияние варфарина на риск развития онкологических заболеваний у 1,2 миллионов больных старше 50 лет. Отдельно проанализировали подгруппу больных, получавших варфарин по поводу фибрилляции/трепетания предсердий. Период наблюдения составил 7 лет.

Среди больных, принимавших варфарин (7,4% от всей когорты) риск возникновения любых онкологических заболеваний после внесения поправок на возраст и пол был значительно ниже, чем в группе без варфарина (ОР = 0,84 при 95% ДИ от 0,82 до 0,86), в том числе в отношении риска развития рака молочной железы (ОР=0,90 при 95% ДИ от 0,82 до 1,00), легкого (ОР=0,80 при 95% ДИ от 0,75 до 0,86) и предстательной железы (ОР=0,69 при 95% ДИ от 0,65 до 0,72). Между больными, принимавшими и не принимавшими варфарин, не было выявлено различий по частоте возникновения рака толстого кишечника.

В подгруппе больных, получавших варфарин по поводу фибрилляции или трепетания предсердий, риск развития любых онкологических заболеваний (ОР = 0,62 при 95% ДИ от 0,59 до 0,65), а также рака легкого (ОР = 0,39 при 95% ДИ от 0,33 до 0,46), молочной железы (ОР=0,72 при 95% ДИ от 0,59 до 0,87), предстательной железы (ОР=0,60 при 95% ДИ от 0,55 до 0,66) и толстой кишки (ОР=0,71 при 95% ДИ от 0,63до 0,81) был достоверно ниже.

Таким образом, результаты этого когортного исследования весьма важны с точки зрения планирования антикоагулянтной терапии у больных старше 50 лет.

Ссылка: http://www.practiceupdate.com/content/warfarin-use-associated-with-lower-cancer-incidence-in-patients-older-than-50-years/60633/11/2/1

 

Регулярные физические тренировки, но не инъекции гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора улучшают переносимость нагрузок у больных с заболеваниями периферических артерий: испытание PROPEL

В настоящее время не ясно влияние гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) на переносимость физических нагрузок при заболеваниях артерий нижних конечностей. Существует мнение, что регулярные физические упражнения (например, ходьба), могут потенцировать эффекты ГМ-КСФ, поскольку в условиях ишемии мышц нижних конечностей, возникающей во время нагрузки, усиливается высвобождение клеток-предшественников из костного мозга и их миграция в ишемизированные ткани.

В рандомизированном испытании PROPEL оценивали влияние терапии ГМ-КСФ в сочетании с регулярными занятиями на беговой дорожке на переносимость физических нагрузок (по данным теста 6-минутной ходьбы) в сравнении с каждым методом в отдельности у больных с заболеваниями периферических артерий. 210 больных были рандомизированы в 4 группы: ГМ-КСФ+регулярные занятия на беговой дорожке; ГМ-КСФ+наблюдение; плацебо+занятия на беговой дорожке; плацебо+наблюдение. Занятия на беговой дорожке проводились 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Подкожные инъекции ГМ-КСФ были проведены в течение первых 2 недель (3 инъекции еженедельно в дозе 250 мкг/м).

Спустя 12 недель от начала исследования в группе комбинации ГМ-КСФ и регулярных тренировок не было выявлено сколь-нибудь значимого прироста дистанции теста 6-минутной ходьбы (основного объекта наблюдения), как по сравнению с группой изолированного введения ГМ-КСФ, так и с группой одних лишь регулярных тренировок. В то же время в группах без введения ГМ-КСФ регулярные тренировки «обеспечили» существенный прирост дистанции ходьбы по сравнению с теми, у кого тренировок не было.

Таким образом, в данном исследовании не было выявлено положительного влияния ГМ-КСФ на переносимость нагрузок у больных с заболеваниями периферических артерий, и основным методом лечения у этих больных по-прежнему остаются регулярные физические тренировки.

Ссылка: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2663302

 

Транскатетерное устройство по созданию шунта на уровне предсердий снижает давление наполнения левого желудочка при нагрузке у больных с сердечной недостаточностью: результаты испытания REDUCELAP-HFI

Ранее в нескольких не рандомизированных исследованиях было показано, что имплантация межпредсердного шунтирующего устройства (IASD) позволяет уменьшить давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) при физической нагрузке, улучшить качество жизни и увеличить переносимость нагрузки у больных с сердечной недостаточностью и с сохранной/промежуточной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ≥ 40%).

Первым рандомизированным исследованием подобного рода явилось испытание REDUCELAP-HFI, основной целью которого было оценить эффективность устройства IASD у больных с сердечной недостаточностью и ФВ ≥ 40%. В исследование было включено 44 пациента с высоким давлением ДЗЛА при нагрузке (>25 мм рт.ст.) и высоким градиентом между ДЗЛА и давлением в правом предсердии (> 5 мм рт.ст.) по данным катетеризации правых отделов сердца. Всем больным было выполнено внутрисердечное ультразвуковое исследование, после чего половине из них было имплантировано устройство IASD. Испытание носило двойной слепой характер – ни лечащий врач, ни больной, не знали было ли установлено устройство или нет.

Имплантация устройства IASD сопровождалась улучшением основного объекта наблюдения – достоверным снижением ДЗЛА при нагрузке через 1 месяц (на 3,5±6,4 мм рт.ст.; р=0,028); в контрольной группе ДЗЛА при нагрузке почти не изменилось: +0,5±5,0 мм рт.ст. (p=0,14 для различий между группами).

При этом в группе имплантации IASD не было зарегистрировано ни одного случая инфаркта миокарда, инсульта и ухудшения функции почек, что, безусловно, открывает новые перспективы в лечении больных с высоким давлением наполнения левого желудочка в покое.

Ссылка: http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4412/presentation/52572

 

У больных с подозрением на острый коронарный синдром высокочувствительный тропонин I5нг/л указывает на исключительно низкий риск развития осложнений

Тест на высокочувствительный тропонин I широко используется для диагностики острого коронарного синдрома. Однако не ясно, какой уровень тропонина I является оптимальным для стратификации больных по риску осложнений.

Этому вопросу был посвящён систематический обзор, для которого из литературных источников было отобрано 19 когорт с суммарным числом больных в 22,5 тысячи человек, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром. У 12,4% из них (3 тысячи больных) в течение 1 месяца был диагностирован инфаркт миокарда (сразу при поступлении или в течение этого срока) или наблюдался смертельный исход. Однако среди больных, у которых уровень тропонина I был ниже 5 нг/л (таковых оказалось 11,5 тысяч человек, или 49% от всей когорты), острый инфаркт миокарда в течение 30 дней был диагностирован лишь в 60 случаев и не было зарегистрировано ни одного случая смерти по сердечно-сосудистой причине. Отрицательная прогностическая ценность низкого уровня тропонина I (менее 5 нг/л) составила 99,5% в отношении риска развития инфаркта миокарда и смерти из-за сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 дней после госпитализации.

Таким образом, в том случае, если у больного с подозрением на острый коронарный синдром уровень тропонина I составляет

Ссылка: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2662908

 

Бариатрические вмешательства высоко эффективны в контроле за артериальным давлением у тучных больных

До 40% жителей США имеют ожирение, причем очень часто в сочетании с артериальной гипертонией. При наличии такой комбинации риск смерти возрастает практически двукратно по сравнению с лицами, имеющими нормальный вес и нормальное артериальное давление.

В настоящее время бариатрические вмешательства являются одним их наиболее эффективных способов борьбы с излишним весом. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что у больных, подвергнутых бариатрической хирургии, нормализуются показатели метаболического профиля и углеводного обмена, уменьшается степень выраженности обструкции дыхательных путей во время сна. Более того, в нерандомизированных исследованиях бариатрические вмешательства сопровождались снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности у тучных больных в сравнении с консервативными методами лечения.

Целью настоящего проспективного одноцентрового испытания GATEWAY было оценить влияние желудочного шунтирования на артериальное давление у тучных больных (с индексом массы тела > 30 кг/м2) с артериальной гипертонией, получавших по меньшей мере два гипотензивных препарата в максимальных дозах. Сто участников испытания были разделены на 2 группы: в первой группе больным выполняли операцию по созданию желудочного У-образного шунта по Ру; во второй группе больные получали лишь медикаментозную терапию. Спустя 12 месяцев в группе желудочного шунтирования у 41 из 49 больных удалось достичь целевого уровня артериального давления и уменьшить число принимаемых гипотензивных препаратов более чем на 30% (основной объект наблюдения); в группе контроля таких больных было всего лишь 6 из 47 (отношение рисков = 6,6 при 95% ДИ от 3,1 до 14,0; р 0,001). Кроме того, спустя 12 месяцев после операции более чем у половины больных из группы желудочного шунтирования (у 51%) полностью удалось отказаться от приёма каких-либо гипотензивных препаратов; в контрольной группе не было зафиксировано ни одного такого случая. Возможность полного отказа от гипотензивной терапии особенно важна у больных, ранее принимавших сразу нескольких гипотензивных препаратов, поскольку полностью устраняет фактор низкой приверженности к многокомпонентной гипотензивной терапии, свойственный таким больным.

В группе желудочного шунтирования также достоверно ниже были окружность талии, индекс массы тела, уровни глюкозы крови, гликированного гемоглобина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, холестерина ЛПВП, С-реактивного белка, а также расчётный 10-летний риск сердечно-сосудистых осложнений (по Фреймингемской шкале), по сравнению с контрольной группой.

Ссылка: http://www.practiceupdate.com/c/60789/32/2/?elsca1=emc_conf_AHA2017Post-1&elsca2=email&elsca3=practiceupdate_cardio&elsca4=2017101_AHA2017Post-1&elsca5=conference&rid=MTA4MTIwOTU5MDMwS0&lid=10332481

 

Ингибитор фактора Xa ривароксабан в виде монотерапии или в сочетании с аспирином у больных со стабильной ишемической болезнью сердца: результаты испытания COMPASS

Ингибиторы фактора Xa и аспирин уменьшают риск тромботических осложнений при ишемической болезни сердца (ИБС), однако до настоящего времени не было выполнено исследований по оценке эффективности комбинации этих препаратов в сравнении с их изолированным приёмом у больных со стабильной ИБС.

Этому вопросу было посвящено многоцентровое двойное слепого плацебо контролируемое испытание COMPASS, в котором приняло участие почти 25 тысяч больных со стабильной ИБС (с инфарктом миокарда, стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией или реваскуляризацией миокарда в анамнезе, многососудистым поражением коронарного русла). Больные были случайным образом распределены в группы изолированного приёма ривароксабана 5 мг 2 раза в день или аспирина 100 мг в день, и в группу приёма ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с аспирином 100 мг в день.

Комбинированный приём ривароксабана и аспирина сопровождался достоверным снижением риска развития у больных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти) по сравнению с монотерапией аспирином (ОР= 0,74 при 95% ДИ от 0,65 до 0,86;p0,0001). Кроме того, у больных в группе комбинированной терапии был зафиксирован достоверно более низкий уровень общей смертности по сравнению с группой монотерапии аспирином (ОР = 0,77 при 95% ДИ от 0,65 до 0,90, р=0,0012). Группы монотерапии ривароксабаном и аспирином не различались по частоте развития у пациентов сердечно-сосудистых осложнений.

В группе комбинированной терапии (ОР = 1,66 при 95% ДИ от 1,37 до 2,03, p0,0001), а также в группе изолированного приёма ривароксабана (ОР = 1,51 при 95% ДИ от 1,23 до 1,84; p0,0001) у больных чаще возникали серьёзные кровотечения по сравнению с группой аспирина. Наиболее часто возникали желудочно-кишечные кровотечения (у 2% в группе комбинированной терапиии по 1% в группах монотерапии); внутримозговые и внутричерепные кровоизлияния случались редко.

Таким образом, у больных со стабильной ИБС совместный приём ривароксабана и аспирина снижает риск развития сердечно-сосудистый осложнений, однако увеличивает риск возникновения серьёзных кровотечений.

Ссылка: http://www.practiceupdate.com/content/rivaroxaban-with-or-without-aspirin-in-patients-with-stable-coronary-artery-disease/60820/11/2/1

 

Влияние внутрикоронарного введения аллогенных стволовых клеток больным с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка на размер инфаркта миокарда: результаты испытания ALLSTAR

Внутрикоронарное введение аутологичных (собственных) стволовых клеток кардиосфер явилось первым видом регенеративной терапии, показавшим способность уменьшать размер постинфарктного рубца и увеличивать объём жизнеспособного миокарда (испытание CADUCEUS). Однако широкое применение аутологичных клеток в клинической практике ограничено целым рядом причин: необходимостью проведения биопсии, сложностью подготовки клеток, дороговизной метода и др. В тоже время доклинические исследования показали, что аллогенные (полученные от других людей) стволовые клетки не уступают аутологичным по влиянию на процессы постинфарктного ремоделирования, а их применение не сопряжено с такими сложностями, как в случае использования аутологичных клеток.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом испытании ALLSTAR оценивалось влияние внутрикоронарного введения аллогенных стволовых клеток у 142 больных с постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка (фракцией выброса ≤ 45% и объёмом поражения левого желудочка ≥ 15%) и стентированной инфаркт-связанной артерией. Больные в соотношении 2:1 были случайным образом распределены в группы введения аллогенных стволовых клеток или плацебо.

Спустя 6 месяцев в обеих группах отмечалось сопоставимое уменьшение размера рубца (по данным магнитно-резонансного исследования: - 4,7 ± 7,7 в группе стволовых клеток по сравнению с - 4,2 ± 9,2 в группе плацебо; p=0,93), при этом отмечалась тенденция к превосходству клеточной терапии над плацебо по влиянию на объёмные показатели левого желудочка и содержание мозгового натрийуретического гормона в крови. При проведении подгруппового анализа было показано, что клеточная терапия положительно влияет на размер рубца у больных с недавним инфарктом миокарда (

Таким образом, однократное внутрикоронарное введение аллогеных стволовых клеток кардиосфер в инфаркт-связанную артерию у больных с обширным инфарктом миокарда не позволило добиться значительного уменьшения зоны рубца, хотя и была выявлена тенденция к уменьшению объёмов левого желудочка. Для подобного вида лечения, по всей видимости, лучше всего подходят больные с относительно недавним инфарктом миокарда (до 3 месяцев).

Ссылка: http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4412/presentation/52584

 

AHA/ACC представили новые клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии

На сессии были представлены новые совместные рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по лечению артериальной гипертонии. Главное новшество заключается в следующем: порог артериального давления для диагностики артериальной гипертензии 1 степени уменьшен со 140/90 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. По мнению доктора J.Cigarroa (Портленд, США) - одного из авторов рекомендаций, снижение порога диагностики гипертонии напрямую связано с результатами последних исследований, показавшими, что у лиц с систолическим артериальным давлением от 130 до 139 мм рт.ст. (прежде такое состояние расценивалось как «предгипертония») риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности в 2 раза выше по сравнению с лицами, имеющими более низкие цифры артериального давления.

Снижение порога для диагностики артериальной гипертонии неминуемо приведёт к росту больных с этим заболеванием, причём в первую очередь это коснется молодых пациентов. Ожидается, что в возрастной группе до 45 лет артериальную гипертонию станут диагностировать в 3 раза чаще у мужчин и в 2 раза чаще у женщин. Всего же с момента принятия новых рекомендаций армия гипертоников среди взрослого населения США моментально увеличилась до 48%.