Эндоваскулярно имплантируемый искусственный межпредсердный шунт у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной сократительной функцией левого желудочка снижает давление в левом предсердии

Transcatheter Interatrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (REDUCE LAP-HF I [Reduce Elevated Left Atrial Pressure in Patients With Heart Failure]). T Feldman, L Mauri, R Kahwash, et al. Circulation. 2018;137:364-375

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032094

Сердечная недостаточность с сохраненной сократительной функцией левого желудочка (с ФВ>50%) и умеренно сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ 40-50%) характеризуется достаточно неблагоприятным прогнозом. На сегодняшний день эффективная терапия этого синдрома разработана недостаточно. Несмотря на гетерогенность причин развития этого состояния, повышение давления в левом предсердии как в покое, так и при нагрузке является основным патогенетическим звеном, присутствующим у всех пациентов с этим синдромом.

Повышение давления и перегрузка объемом ЛП приводит к повышению давления в легочном венозном русле с развитием одышки и снижением толерантности к физической нагрузке. Малая емкость ЛП и легочных вен, неспособность компенсировать перегрузку (в первую очередь, при физической нагрузке) является большой проблемой для таких пациентов. Разгрузка левого предсердия значительно улучшала бы ситуацию, уменьшая выраженность симптомов и, вероятно, улучшая прогноз таких больных. Подобная ситуация имеет место при синдроме Лютембаше – сочетании митрального стеноза с врожденным дефектом межпредсердной перегородки, которое протекает значительно мягче, чем изолированный митральный стеноз. Была сформулирована гипотеза, согласно которой искусственный шунт между предсердиями со сбросом избыточного объема крови в правое предсердие и значительно более емкую систему вен большого круга кровообращения может снизить давление в ЛП и малом круге кровообращения.

Фирмой Corvia Medical было разработано устройство, представляющее собой сетчатую металлическую структуру, состоящую из 2 дисков. Устройство имплантируется путем транссептальной пункции под контролем флюороскопии и внутрисердечной/чреспищеводной ЭХО-КГ. Диаметр отверстия составляет 8 мм (при таком размере степень сброса крови слева направо не приводит к избыточной перегрузке правых отделов сердца).

Устройство IASD (Corvia Medical)

Авторы цитируемой работы выполнили слепое рандомизированное многоцентровое исследование (REDUCE LAP-HF I) с целью оценить влияние имплантации данного устройства на уровень давления заклинивания в легочных капиллярах (инвазивно измеряемый показатель, отражающий давление в ЛП).

В исследование включались пациенты с недостаточностью кровообращения III-IV ФК с ФВ ЛЖ ≥40%, давлением заклинивания легочных капилляров при нагрузке ≥25 мм рт.ст. и градиентом между давлением в правом предсердии и давлением заклинивания в легочных капиллярах ≥5 мм.

Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 в 2 группы: пациентам основной группы имплантировалось устройство IASD, пациентам контрольной группы осуществлялся только феморальный доступ с внутрисердечной ЭХО-КГ без имплантации устройства. И пациенты, и исследователи до окончания исследования не имели информации о типе выполненной процедуры. Первичной конечной точкой являлся уровень ДЗЛК при физической нагрузке через 1 месяц после имплантации шунтирующего устройства. Первичная конечная точка по безопасности включала комбинацию тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а также церебральных и почечных осложнений.

В исследование было включено 44 пациента (половина из них были женщинами, средний возраст составил 70 лет). Через месяц в основной группе (n=22) отмечалось значительное снижение ДЗЛК (суммарно для ДЗЛК на всех этапах физической нагрузки р=0,028). Пиковое значение ДЗЛК снизилось на 3.5±6.4 мм рт.ст. в основной группе против 0.5±5.0 мм рт.ст. в группе контроля (P=0.14). В основной группе не было зарегистрировано ни одного осложнения процедуры, в контрольной группе был отмечен один случай снижения почечной функции(P=1.0).

Т.о., авторы показали, что имплантация шунтирующего устройства безопасна и оказывает благоприятное влияние на гемодинамические показатели у пациентов с СН с ФВ ЛЖ ≥40%. В дальнейшем планируется проведение широкомасштабных клинических испытаний с оценкой влияния данного устройства на функциональные показатели, качество жизни и прогноз пациентов.

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.