Сегодня – 20 октября 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему «Пациентка 49 лет с атеросклерозом, диссекцией и тромбозом коронарных артерий, хроническим миелопролиферативным заболеванием», мероприятие прошло в формате онлайн.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: атеросклероз коронарных артерий, атипичная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней локализации от 29.12.2017 года). Ангиопластика с бифуркационным стентированием ствола левой коронарной артерии с переходом на проксимальный и средний сегменты передней нисходящей артерии и проксимальный сегмент огибающей артерии стентами Калипсо 3,5х23 мм, 3,5х23 мм, 3,5х18 мм соответственно от 29.12.2017 года. Тромбоз ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии от 29.12.2017 года. Краевая хроническая неокклюзирующая диссекция среднего сегмента передней нисходящей артерии от 30.07.18 года. Ангиопластика со стентированием среднего сегмента передней нисходящей артерии стентом Promus Premier 3,0х28 мм от 30.07.18 года. Окклюзирующая диссекция дистального сегмента передней нисходящей артерии с признаками внутрикоронарного тромбоза от 30.07.18 года. Ангиопластика со стентированием дистального сегмента передней нисходящей артерии стентом Promus Element 2,5x24 мм от 30.07.18 года. Ангиопластика с бифуркационным стентированием ствола левой коронарной артерии с переходом на проксимальный сегмент огибающей артерии и проксимальный сегмент передней нисходящей артерии стентами Promus Premier 4.0x20 мм и Promus Element 4.0x28 мм от 06.08.18 года. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертония 1 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Атеросклероз аорты, экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. Гиперлипидемия IIA. Хроническое миелопролиферативное заболевание, JAK2 позитивное. Поверхностный гастрит, вне обострения.
Докладчик: Прус Юлия Андреевна, к.м.н., м.н.с. лаборатории фенотипов атеросклероза отдела проблем атеросклероза НИИ КК им.А.Л.Мясникова.
Вопросы для обсуждения:
- Рассматривается ли в данном случае диссекция как спонтанная?
- Рассматривается ли диссекция и тромбоз как осложнение хронического миелопролиферативного заболевания?
- Обоснованно ли назначение ингибиторов IIb/IIIa в данном случае?
- Обоснованно ли назначение ПОАК в данном случае?
- Какая антитромбоцитарная терапия показана пациентке в отдаленном периоде?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Ширяев А.А д.м.н., проф. Мазуров А.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н. Шахнович Р.М., д.м.н. Сергиенко И.В., д.м.н. Аншелес А.А., д.м.н. Певзнер Д.В., к.м.н. Власова Э.Е., к.м.н. Прус Ю.А., врач-гематолог Охота В.К.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, какие есть вопросы?
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Можно задать вопрос?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, Елизавета Павловна, прошу Вас.
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. У меня вопросы к лечащему врачу. Первый вопрос, мне бы хотелось уточнить размеры селезенки пациентки. Второй вопрос, проводился ли осмотр офтальмолога и оценка состояния глазного дна? Третий вопрос, какой уровень холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности был до начала терапии статинами?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Глубокоуважаемая Елизавета Павловна, большое спасибо за вопросы. На момент поступления, по данным УЗИ органов брюшной полости, печень и селезенка были не увеличены. В рамках госпитализации осмотр глазного дна не проводился. Исходный уровень общего холестерина был 6,1 ммоль/л, однако исходный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности нам не известен. На фоне терапии Аторвастатином 60 мг уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составил 1,86 ммоль/л. Учитывая, что рекомендации по гиполипидемической терапии изменились, и на фоне 80 мг Аторвастатина пациентка не достигла целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности, к терапии был добавлен Эзетимиб. В настоящее время пациентка находится на двойной гиполипидемической терапии.
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы.
Д.м.н., проф. Ширяев Андрей Андреевич. Можно вопрос?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Андрей Андреевич, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Ширяева Андрея Андреевича. Вопрос к лечащим врачам. Обсуждался ли на каком-нибудь этапе вопрос о хирургическом лечении данной пациентки?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Нет. После проведения коронароангиографии консилиумом было принято решение об эндоваскулярном лечении данной пациентки, учитывая достоверную преходящую ишемию миокарда и высокий риск развития повторного инфаркта миокарда. Сразу же после проведения коронароангиографии проводилось эндоваскулярное лечение.
Д.м.н., проф. Ширяев Андрей Андреевич. Спасибо.
К.м.н. Власова Элина Евгеньевна. У меня тоже вопрос. Можно задать вопрос коллегам?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, пожалуйста.
Вопрос к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. На момент проведения последней ангиопластики, как я поняла, тромбоциты были более 540×109 л. И почему же на этот момент уже не была инициирована терапия Гидреа? Суммарно, как я поняла, большое количество стентов у больной, ятрогения в виде диссекций, новых окклюзий диагональной артерии, новых тромбозов, кроме этого, не совсем понятно, что это за новое сужение в дистальном сегменте передней нисходящей артерии после ранее установленных стентов? Конечно, это, скорее всего, тромбоз на фоне тромбоцитоза. И почему-то как раз в этот момент не была начата эта терапия. Конечно, можно было бы всего этого избежать. Я хочу напомнить, что у нас был подобный больной с тромбоцитозом. Была дифференциальная диагностика между истинной полицитемией и тромбоцитозом. И когда мы выполнили коронарное шунтирование, то через 2-3 суток после этого развился острый тромбоз дистального отдела правой коронарной артерии. Мы проводили экстренную коронарографию и Всеволод Миронов выполнял открытие всех этих участков. И это случилось на фоне терапии Гидреа уже тогда. Мы увеличивали дозу до 1,5 г. После чего у него развилось желудочно-кишечное кровотечение. И с этим справились. В итоге он жив и здоров. Но не проводилось даже дискуссий в отношении того, делать ли этом на фоне Гидреа или обойтись без нее. Конечно, на фоне этой терапии должно быть. Мне кажется, эта терапия гораздо важнее, чем в данный момент тройная антитромбоцитарная. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Вы уже не только вопрос задали, но и сделали выступление. И, тем не менее, давайте спросим Юлию Андреевну. Есть ли какие-то по этому поводу мнения?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Глубокоуважаемая Элина Евгеньевна, большое спасибо за вопрос и Ваше выступление. Действительно, тогда пациентка не находилась на терапии Гидроксимочевиной. Мы обсуждали данный вопрос на момент проведения коронароангиографии с онкологами и гематологами, которые ведут данную пациентку, они считали, что в настоящее время назначение Гидроксимочевины не обосновано. Мы совместно решили назначить больной тройную антитромбоцитарную терапию. Однако после выступления Валерии Константиновны, возможно, необходимо было отправить пациентку к другому гематологу и выслушать второе мнение.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, еще, пожалуйста, вопросы. Пока вы собираетесь с мыслями, я хочу обратить внимание на то, что мы обсуждаем пациентку, которая наблюдается лабораторией фенотипов атеросклероза. И у меня вопрос к Юлии Андреевне. В диагнозе был указан вариант дислипидемии. Является ли фенотип атеросклероза у данной пациентки, 49-летней женщины, типичным или все-таки что-то вызывает сомнения?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, большое спасибо за вопрос. Данная пациентка не вписывается в типичные фенотипы атеросклероза. Наша лаборатория занималась изучением развития атеросклероза у больных с онкологическими заболеваниями. Но, как правило, поражения артерий возникают у пациентов на фоне химиотерапии или лучевой терапии. В нашем случае мы видим крайне редкий фенотип развития атеросклероза.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Тогда конкретно, какие факторы риска раннего атеросклероза у данной пациентки? Начнем. Курение?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Нет. Семейный анамнез.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Менопауза?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Патология яичников, поликистоз яичников?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Нет, на момент поступления у пациентки не было менопаузы, она находилась в репродуктивном периоде. Патологии со стороны женской репродуктивной системы также выявлено не было.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Артериальная гипертензия?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Максимальные эпизоды повышения давления до 140/80 мм рт. ст., единичные.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Биохимические маркеры: липопротеид (а)?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Липопротеид (а) на тот момент, в 2018 году, у пациентки не оценивался.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А сейчас?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Сейчас тоже. Но когда пациентка госпитализируется, мы проведем данный анализ. Мы планировали госпитализацию летом 2021 года, однако, учитывая повышение уровня тромбоцитов, больная была направлена к гематологу.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валерия Константиновна, можно Вас спросить? Скажите, пожалуйста, если мы говорим о варианте эссенциальной тромбоцитемии или истинной полицитемии, предполагается ли наличие иммуновоспалительного компонента, который мог бы обусловить наличие внутрисосудистого воспалительного процесса?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Спасибо большое за вопрос, Сергей Анатольевич. Да, безусловно, не только касаемо истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии, в принципе, миелопролиферативные заболевания сопровождаются системным хроническим воспалением, которое может провоцировать и развитие сердечно-сосудистых событий, и атеросклероз коронарных артерий. Такие данные в литературе имеются.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я обращаюсь сейчас к Юлии Андреевне, к Игорю Владимировичу. Есть ли в планах или, может быть, уже есть какие-то результаты по определению маркеров сосудистого воспаления?
Ответ д.м.н. Сергиенко Игоря Владимировича. Уважаемый Сергей Анатольевич, да, такие планы у нас, конечно, есть. Мы с пациенткой созванивались. Более того, приглашали на госпитализацию, чтобы она находилась у нас на сегодняшний день. Но, по техническим причинам, она не может сейчас госпитализироваться. Хотя, конечно, если никто не возражает, мы ее будем приглашать. Что касается Вашего чрезвычайно важного вопроса: почему у молодой пациентки развилось такое поражение? Я могу сказать, что нами предположен фенотип развития данного поражения, связанный с онкологическим заболеванием. Юлия Андреевна провела работу, защитила кандидатскую диссертацию как раз по вопросу развития, как поражений миокарда, так и поражений коронарных артерий у пациентов с онкологией, в том числе, на фоне химиотерапии и лучевой терапии. В данном случае не было ни химиотерапии, ни лучевой терапии. Но было заболевание, которое приводит к повышению факторов воспаления, которые действительно интересно посмотреть. Кроме того, у пациентки, вероятно, увеличена вязкость крови, потому что мы видим у нее повышение не только тромбоцитов, но и повышение гемоглобина, и повышение эритроцитов. То есть, возможно, здесь еще имеет значение «shear»-стресс. То есть не только второй компонент образования атеросклеротической бляшки, а именно воздействие воспаления, но и, назовем его третьим компонентом, это как раз повреждение эндотелия. Поэтому все выше перечисленные исследования, конечно, проведены будут. Что касается ведения пациентки, в том числе стентирования на фоне назначения специфических препаратов для лечения истинной полицитемии, то на тот момент мы обсуждали с гематологами, которые пациентку вели, и нам эти препараты не были рекомендованы. Но, вероятно, сейчас уже мы можем сказать, что целесообразно было скорее их использовать. И это тот вопрос, который, мне кажется, мы уже даже и обсудили. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Игорь Владимирович. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы и сразу можно выступления в параллели.
Д.м.н., проф. Мазуров Алексей Владимирович. Можно из экспериментального института, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Алексей Владимирович, конечно, мы ждем.
Вопрос д.м.н., проф. Мазурова Алексея Владимировича. Спасибо большое! У меня вопрос к нашей замечательной коллеге из центра гематологии – Валерии Константиновне. Скажите, чисто теоретически, я помню, читал обзор, что при тромбоцитозе где-то от 500-600 тыс. до 1 млн. / мкл, естественно, повышен риск тромбозов. Но при резко выраженном тромбоцитозе, когда >1 млн. / мкл, а наша пациентка подошла к этому барьеру, есть риск кровотечений. Это имеет отношение к реальной практике? Потому что она получает очень сильную и антиагрегантную, и антикоагулянтную терапию. Я не буду углубляться в механизмы, они там тоже обосновываются: потребление фактора Виллебранда при тромбоцитах >1 млн. / мкл и т.д. Есть такие опасения у гематологов или нет? Спасибо.
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Благодарю за вопрос. Да, действительно, Вы меня немного опередили. Для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и тромбоцитозом – даже мы говорим о 1,5 млн. / мкл – высокий риск развития геморрагических осложнений, в виду развития приобретенного синдрома Виллебранда. То есть идет потребление фактора. Что касается сочетанной терапии – циторедуктивной и антиагрегантной, антикоагулянтной, – то тут, безусловно, лечение пациентки должно проводиться на фоне динамического контроля коагулограммы и контроля за показателями крови для сохранения баланса, мы остерегаемся дальнейших тромботических осложнений и не хотим допустить геморрагических осложнений на фоне проводимой терапии. То есть тут нужен обязательный контроль коагулограммы и общего анализа крови.
Вопрос д.м.н., проф. Мазурова Алексея Владимировича. Фактор Виллебранда здесь имеет смысл измерять, если предполагается, что идет его чрезмерное потребление при очень высоком тромбоцитозе? Как гематологи к этому относятся?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охоты Валерии Константиновны. В данной ситуации такой необходимости нет, потому что это важно при тромбоцитозах уже критических, при которых >1 млн. / мкл, даже мы чаще говорим о 1,5 млн. / мкл. То есть в такой ситуации – да. Сейчас такой необходимости у пациентки не существует.
Д.м.н., проф. Мазуров Алексей Владимирович. Большое спасибо.
Комментарий д.м.н. Сергиенко Игоря Владимировича. Можно добавить, Сергей Анатольевич, по тому же вопросу? Когда мы консультировались в 2018 году с гематологами, это послужило основной причиной неназначения Гидроксимочевины. Но аргумент был такой: на фоне лечения четверной, ну, назовем это так, антитромбоцитарной, хотя это не совсем правильно, терапии, добавление Гидроксимочевины резко увеличивает риск кровотечения. Хотя, на самом деле в инструкции про это ни слова я не нашел. Возможно, поэтому мы и воздержались. И, кстати, сейчас это очень актуальный вопрос. Спасибо большое хирургам, что его подняли. Действительно, нужно ли таким пациентам впредь назначать этот препарат и уже на нем проводить ЧКВ с массивной антитромботической терапией? Это очень важный вопрос, причем чисто клинический. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы.
К.м.н. Власова Элина Евгеньевна. Сергей Анатольевич, можно еще вопрос к Валерии Константиновне?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста.
Вопрос к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Считаете ли Вы целесообразным такую массивную подготовку к ЧКВ у больных, у которых уже в анамнезе и диссекция, и инфаркт, и тромбоцитоз под 1 млн. / мкл, не только делать предварительное насыщение Гидроксимочевиной, но и гемоэксфузию, гидратацию?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Спасибо большое за вопрос. Гемоэксфузии показаны пациентам с истинной полицитемией и эритроцитозом 6,5-7 млн. и выше, и гемоглобином выше 170-180 г/л, и наличии плетеры. Если мы говорим об эссенциальной тромбоцитемии, то гемоэксфузии в таких ситуациях не применяются. Предоперационная подготовка заключается в коррекции терапии, если у пациента имеется антиагрегантная (антикоагулянтная) терапия, например, временное прекращение терапии, вмешательство и возобновление терапии на фоне продолжающейся циторедукции.
К.м.н. Власова Элина Евгеньевна. Спасибо, понятно.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Елизавета Павловна, Вы еще хотели спросить.
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Да. Сергей Анатольевич, можно я задам еще вопрос Валерии Константиновне?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно.
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Скажите пожалуйста, для лечения эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии назначают ли препарат Интерферона альфа или достаточно одной Сульфонилмочевины? Когда назначают данные препараты?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Благодарю за вопрос. Действительно, препараты Интерферона применяются в лечении пациентов с миелопролиферативными заболеваниями. Но существуют стратификации по рискам, по возрастам и, соответственно, по анамнестическим данным и осложнениям. Интерферон чаще идет второй линией терапии у пациентов старше 40 и младше 60 лет, и применяется иногда в первой линии для больных младше 40 лет. То есть, если мы конкретно говорим о данном клиническом случае, то в ее случае назначение препаратов Интерферона будет оправдано в рамках второй линии терапии при потере ответа на Гидроксимочевину, либо при непереносимости Гидроксимочевины.
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Наша пациентка относится к группе высокого риска, правильно?
Ответ Охоты Валерии Константиновны. Да, верно.
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Наша пациентка относится к категории высокого риска, правильно? Вы насчитали 5 баллов. С моей точки зрения, у нее основной риск связан, конечно, с миелопролиферативным заболеванием. Потому что, какие у нее факторы риска? Гипертонии у нее особой нет, гиперхолестеринемия мы не знаем какая была, диабета у нее нет. Мне кажется, что здесь ведущее миелопролиферативное заболевание. Может быть, это недифференцированная, либо это эссенциальная, либо это истинная полицитемия. Но все-таки у нее мутация найдена, это основное. Значит нужно сделать ей пункцию костного мозга, и диагноз установить обязательно, потому что пациентка молодая женщина. У нее началась болезнь с тромбоза, что типично для миелопролиферативных заболеваний, правильно? И началась эта болезнь у женщины с сохраненной функцией при отсутствии факторов риска. Дважды были ангиографии, и дважды были тромбозы. Это необычно. Непонятно, почему возникали диссекции, что это такое? Может быть, это какая-то патология? Но тромбозы – это типично для начала заболевания, как мне кажется. Это так ведь, да?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Да, Вы абсолютно правы. Действительно, сама по себе мутация в гене JAK2 является тромбогенным фактором у этих пациентов. Даже в литературе есть данные о том, что сама мутация в гене JAK2 может оказывать негативное влияние на состояние, в том числе и коронарных артерий и, в принципе, сосудов, артерий и вен с дальнейшим развитием тромбозов и иных повреждений, в том числе атеросклероза.
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. И еще я хотела Вас спросить, потому что, мне кажется, будет для всех интересно. Игорь Владимирович говорил о том, что играет роль полицитемия сама по себе. Я, например, нашла, что самой по себе связи полицитемии с тромбозами нет, но взаимодействие этих тромбоцитов с лейкоцитами, с повреждающим воздействием на эндотелий, это может способствовать развитию всего процесса. Это так или нет? Немного поясните этот процесс.
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Безусловно, да. Мы рассматриваем всегда в комплексе и тромбоцитоз. Это неконтролируемая пролиферация тромбоцитов с их сохранной агрегационной функцией. И за счет того, что у нас именно вязкость крови меняется, то есть кровь становится нетекучей, кровь становится очень густой. И все эти факторы складываются в результате в то, что мы получаем тромботические осложнения. То есть, да, действительно, это и лейкоциты участвуют, и эритроциты, и тромбоциты. И, суммируя, все это выливается в тромбоз у пациентов.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валерия Константиновна, а есть ли какие-то «любимые» бассейны для развития тромбозов на фоне истинной полицитемии или эссенциальной? Здесь - коронарный бассейн…
Реплика д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Редко.
Ответ Охоты Валерии Константиновны. Да, спасибо за вопрос. Действительно, Вы знаете, мы чаще всего сталкиваемся с тромбозом абдоминальных вен. Есть такая проблема: у наших больных с миелопролиферацией это тромбозы вен брюшной полости, с клиникой, с острым болевым синдромом в животе. И мы видим потом, действительно, что такая патология развивается. «Любимым» местом я бы назвала абдоминальные сосуды.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Роман Михайлович, Вы хотите спросить?
Вопрос д.м.н. Шахновича Романа Михайловича. Если позволите. Добрый день, уважаемые коллеги! У меня вопрос к лечащим врачам. Может быть, вопрос для дискуссии. Учитывая, что у больной выраженная полицитемия, собственно, подтвержденное миелопролиферативное заболевание, обсуждался ли вопрос о назначении Тикагрелора? Особенно после того, что этот риск реализовался бы при первом очень сложном вмешательстве, там же был тромбоз. Я поясню вопрос. С одной стороны, как нам доказательная база, при превентивном плановом вмешательстве больше для Клопидогрела, это очевидно. И есть еще другой фактор склониться к Клопидогрелу – это комплексная антитромботическая терапия. Больная получала еще антикоагулянт. И это был один из вопросов к аудитории. То есть я поддерживаю назначение, и это очевидно, пероральных антикоагулянтов. Тем не менее, схема двойной терапии, в состав которой входит антикоагулянт, это новый антикоагулянт и Тикагрелор вполне допустим на уровне экспертной оценки. И это не просто тромботический риск, а реализованное осложнение: тромбоз во время проведения процедуры. Схема Ривароксабан/Тикагрелор, мне кажется, могла быть и раньше рассмотрена и может быть сейчас рассмотрена. Потому что эти риски никуда не ушли, они сохраняются. Спасибо.
Ответ д.м.н. Сергиенко Игоря Владимировича. Сергей Анатольевич, можно ответить? Роман Михайлович, не могу с Вами согласиться, потому что в рекомендации 2021 года входит только Клопидогрел, да еще в состав тройной терапии. Я не говорю, что разумно, потому что, возможно, просто еще не изучено.
Комментарий д.м.н. Шахновича Романа Михайловича. Если тройная терапия. В данном случае идет речь о двойной терапии. Двойной терапии без Аспирина. Категорически без Аспирина! Есть рекомендации 2020 года по лечению ОКС без подъема сегмента ST, и там эта позиция прописана. В двойной терапии аккуратно на уровне IIb есть возможность. Но, если отвлечься, данный случай не стандартный, тут риск тромботических осложнений очень высокий. Если я внимательно слушал, то риск кровотечений как раз не слишком высокий. То есть вполне можно было бы взвесить и в рамках даже «off label» пойти на это назначение. Я понимаю, почему не назначен препарат. Может быть, это вопрос для дискуссий. Мне кажется, что вполне можно рассмотреть такой подход.
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Роман Михайлович, большое спасибо! Мы не выносили на слайды, но в первую госпитализацию, когда пациентка была госпитализирована с острым инфарктом миокарда, она получала терапию Брилинтой и Ацетилсалициловой кислотой, на фоне терапии Брилинтой у пациентки также произошел тромбоз коронарных артерий. Когда пациентка была госпитализирована в НМИЦК, мы перешли на терапию Клопидогрелем, учитывая, что на тройной терапии, включающей Тикагрелор был бы высокий риск кровотечений. И на терапии Клопидогрелем также случился тромбоз. Поэтому мы и выставили вопросы – нужно ли, может быть, сделать коррекцию терапии и как дальше вести пациентку: двойная терапия или все-таки оставить пациентку только на актикоагулянте или только на антиагреганте?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У меня еще вопрос к Юлии Андреевне. Скажите, пожалуйста, поражение бедренных артерий на предмет атеросклероза изучали или нет? Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Большое спасибо, Сергей Анатольевич, за вопрос. У пациентки есть атеросклероз артерий нижних конечностей: стенозы до 20-30%.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. И еще один вопрос. Наверняка Вы сами себя спрашивали по поводу диссекции, потому что не совсем типичная история. Понятно, что чаще у женщин бывают диссекции, и чаще это как-то ассоциируется с изменением уровня половых гормонов. Вы этот момент не изучали у данной пациентки?
Ответ к.м.н. Прус Юлии Андреевны. Сергей Анатольевич, большое спасибо. Пациентка была обследована гематологом и направлена, в том числе, к гинекологу. Со стороны женской репродуктивной системы патологии не выявлено, уровень половых гормонов в норме. Поэтому повторно, уже в рамках нашего центра, мы не оценивали уровень половых гормонов у данной больной.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы, выступления. Юрий Александрович, прошу.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Сергей Анатольевич, у меня вопрос и предложение. Мы, наверное, в данном случае исходим из того, что у пациентки есть и миелопролиферативный процесс, и есть атеросклероз, так ведь?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, только надо понять, что из них на первой позиции находится.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Да, это очень важно. Но все-таки то, что Вы спросили про атеросклероз артерий нижних конечностей, и там тоже есть атеросклеротические бляшки, и как сформулирован диагноз – мы все-таки считаем, что атеросклероз здесь вносит значительную лепту. В этой связи, стоит ли здесь подумать о назначении более специфической антивоспалительной терапии? У нас какие возможности? Это Метотрексат, который не очень хорошо себя показал. И у нас есть Колхицин, который недавно профигурировал в европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, и где класс IIb рекомендаций. В тех случаях, когда течение ишемической болезни сердца сопровождается повторными событиями, несмотря на полноценную коррекцию всех факторов сердечно-сосудистого риска, и у меня вопрос к аудитории: стоит ли об этом думать? Как с вашей точки зрения? Тут, конечно, и мнение гематолога было бы крайне интересно послушать.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ну, Валерия Константиновна анонсировала назначение циторедуктивной терапии. Там наверняка будут цитостатики. Да, Валерия Константиновна?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Спасибо еще раз большое за вопрос. Вы знаете, что касаемо этого хронического системного воспаления при МПЗ, тут вопрос в том, что опухолевые клетки сами по себе вырабатывают провоспалительные цитокины. А, учитывая опухолевую массу, мы можем примерно представить, какой объем этих цитокинов выходит в кровоток. И также я встретила данные в литературе о том, что потенциально опухолевые клетки могут индуцировать неопухолевые клетки на повышенную продукцию цитокинов. Какой можно из этого сделать вывод? Я думаю, что мы можем предположить, что именно циторедуктивная терапия, то есть уменьшение опухолевой массы и приведет к уменьшению этого системного воспаления путем уменьшения концентрации провоспалительных цитокинов. То есть прямая связь прослеживается. И дополнительное назначение иммуносупрессии, будь то Метотрексат или, например, Колхицин, можно было бы обсудить. Но, мне кажется, на мой скромный взгляд, циторедуктивной терапии на первых этапах должно быть достаточно для пациентки.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Какие препараты будут рассматриваться для циторедуктивной терапии?
Ответ врача-гематолога ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России Охота Валерии Константиновны. Гидроксимочевина, Сергей Анатольевич. То, что пациентка получает.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Гидроксимочевина. Понятно. Спасибо. Валерий Владимирович, может быть, прокомментируете историю?
Комментарий чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вы знаете, очень сложный случай, конечно. Мне кажется, тут две ситуации: и онкология, и наша проблема – коронарная патология. Что на мысль приходит? Нельзя ли здесь поговорить о тромбоцитоферезе, например, как варианте, облегчающем ситуацию на какое-то время? Может быть, это могло бы помочь и в плане проведения дополнительных каких-то вмешательств. И второе. Более четкий контроль антиагрегационной терапии с помощью приборов – агрегометров, к которым Елизавета Павловна всегда категорически негативно относится. Но нет ли тут такой ситуации, когда такое измерение агрегации тромбоцитов помогало бы нам более прецизионно подойти к терапии или же антиагрегантную терапию подобрать? Важно сейчас установить, действительно, диагноз, с помощью пункции костного мозга. И лечить пациентку совместно с гематологами, я имею в виду с Валерией Константиновной. Тут очевидно должен быть симбиоз, довольно тесный контакт. Кстати, прогноз какой при этих двух вариантах? Что тяжелее на самом деле: истинная полицитемия или тромбоцитемия, какой прогноз? На что нужно обратить внимание. Мы, со своей стороны, будем наблюдать данную больную.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, у кого еще будут вопросы, комментарии, суждения?
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Можно спросить?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Елизавета Павловна.
Комментарий д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Сергей Анатольевич, небольшой комментарий в отношении того, что я услышала и в отношении того, что было сказано уважаемой Валерией Константиновной. Все-таки получается, что у больной было миелопролиферативное заболевание: либо эссенциальная тромбоцитемия, либо истинная. Известно, что у нее есть эта самая JAK2 мутация, которая обуславливает склонность к тромбозу. То есть у больной была явно предрасположенность к тромботическим осложнениям. И две ангиографии сопровождались тромбозом. Насколько мне известно, может быть, Валерия Константиновна меня поправит, но очень часто именно это заболевание крови проявляется именно первым тромбозом. Насколько мне известно, частота тромботических осложнений за 5 лет составляет у этих больных, с эссенциальной, по крайней мере, тромбоцитемией, где-то 5%. За 10 лет уже значительно больше – это 4%. У нее крайне высокий риск тромботических осложнений. Но мне кажется, что если говорить о терапии, то, конечно, дезагрегантная – да. Хочу поддержать Романа Михайловича, комбинация Тикагрелора вместе с Ксарелто, она возможна. Она не столь желательна, но она возможна – именно два препарата. Но, мне кажется, что здесь основную роль сейчас должна сыграть Гидроксимочевина, потому что больная нелеченная фактически. Дважды ей проводили ангиографию коронарных артерий, потому что возникали острые ситуации, была потребность. Но, мне кажется, если бы это было на фоне приема препарата Гидроксимочевины, было бы проще. Может быть, и не понадобилось бы такой комбинации. Стоял вопрос о том, что нужно было использовать ингибиторы IIb/IIIa? Да, конечно, нужно было бороться за проходимость коронарной артерии. Это очевидно. Сейчас можно тройную терапию дать, пациентка молодая, вроде бы в желудке все в порядке. Но Гидроксимочевина может повышать риск кровотечения, конечно. За этим надо следить. Что мы можем дать больной, у которой были рецидивы тромбозов? Мы можем добавить к двойной терапии Аспирином и Клопидогрелом небольшую дозу Ривароксабана. Это не является «off-label», это IIb, по рекомендациям ОКС, на основании исследования ATLAS-TIMI-51. Мне кажется, что эта комбинация из двух антиагрегантов и маленькой дозы актикоагулянтов, она бы вполне была приемлемой.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Елизавета Павловна, D-димер слегка повышен?
Ответ д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Вы знаете, не совсем понятно, когда брался D-димер, на какой он терапии? В 2018 году брался D-димер – 0,83 мкг/мл. Да, он был чуть выше нормы. Но с чем это было связано, сейчас об этом говорить нецелесообразно. Вполне возможно, тогда Клексан ей давали. Вполне возможно, что это неистинное значение. Истинных значений мы не знаем. Мы не проводили оценку глазного дна. Эта больная нуждается в углубленном обследовании, с моей точки зрения. Если отделение сочтет возможным ее госпитализировать, мне кажется, это будет более правильным, потому что риск этих повторных тромбозов у нее, безусловно, высокий. И надеюсь, что, конечно, гематологи тоже должны активнее ее лечить современными препаратами. Валерия Константиновна сказала, что это должны быть препараты мочевины. Да, безусловно. И такой опыт есть. Мне кажется, что препараты гидроксимочевины должны сделать свое дело – уменьшить общую массу тромбоцитов. То, о чем говорила Валерия Константиновна, это важно очень. Спасибо.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Игорь Владимирович, что-то будете еще в порядке заключения добавлять или нет?
Д.м.н., проф. Сергиенко Игорь Владимирович. Спасибо, нет.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, давайте подводить черту. Случай чрезвычайно интересный. За это большое спасибо лаборатории и отделу. Другое дело, что, может быть, немного поторопились и просто не смогли, в силу наших ковидных ограничений, представить в полном объеме необходимую информацию. Повторюсь, конечно, надо было разобраться с биохимией в части ЛП (а), C-реактивный белок хотелось бы увидеть, фибриноген, свежие данные по D-димеру. Диагноз ведь очень большой, но лаборатория правильно сделала: законспектировала этот диагноз, обозначив атеросклероз, диссекцию, тромбоз и миелопролиферативное заболевание. К нам пришла пациентка на разбор с атеросклерозом. Она уйдет с нашего клинического разбора с этим же диагнозом на первой позиции или все-таки с миелопролиферативным заболеванием? Давайте сами себя спросим. Будем надеяться, что ЛП (а) не будет у нее повышен, чтобы не драматизировать клиническую и патофизиологическую картину. Мы имеем дело с обычным развитием атеросклероза, ускоренным воспалительным процессом, который развился на фоне миелопролиферативного заболевания. Мне кажется, это была бы наиболее оптимальная и управляемая история. Если действительно иметь в виду, что циторедуктивная терапия будет успешна. Остается еще проблема диссекции. Дело нередкое у женщин. Вернее, так – нечастое, но мы к нему привыкли, потому что, в силу специфики нашего учреждения, эти пациенты нередко здесь бывают. А диссекция – следствие чего? Это тоже воспалительный процесс? Дисгормональный процесс? Это для меня тоже пока остается совершенно неясно, за кадром. Атеротромботические события, связанные с нестабильностью атеросклеротических бляшек, с какими-то эрозивными процессами? Это тоже неясно. Если пациентке еще придется делать, не дай Бог, какое-то ангиографическое исследование, конечно, было бы желательно заранее предусмотреть или внутрисосудистый ультразвук, или оптическую когерентную томографию, для того чтобы посмотреть поверхность и структуру бляшки. Сейчас мы имеем больше степеней свободы для постановки диагноза, поскольку пациентка у нас не находится в стационаре. С моей точки зрения, сейчас определяющим прогноз и, возможно, патогенетическую последовательность, на первую позицию я бы вывел все-таки миелопролиферативное заболевание. С конкурирующим заболеванием – мультифокальный атеросклероз. Но на первую позицию выходит, в силу жизненного прогноза, коронарный атеросклероз с диссекциями и уже перенесенными осложнениями, в том числе коронарным тромбозом. Я неслучайно спросил Валерию Константиновну, действительно ли чаще это заболевание с тромбозами ассоциировано с теми, которые развиваются в коронарном бассейне? Действительно, ожидать надо венозные тромбозы, а мы их не видим. Поэтому сейчас, в первую очередь, эту пациентку надо отправить к гематологам. И я прошу Игоря Владимировича этот случай держать в поле зрения. И я не исключаю, что она (пациентка) может быть представлена на повторное рассмотрение на клиническом разборе. После того как мы получим какую-то динамику со стороны миелопролиферативного заболевания. И получим какую-то динамику, может быть, со стороны факторов риска, в том числе атеросклероза. Большое всем спасибо! Отдельное спасибо, конечно, Лаборатории фенотипов атеросклероза, Игорю Владимировичу. Юлия Андреевна, Вам за доклад! И отдельное спасибо Вам, Валерия Константиновна, потому что без Вас мы точно бы не справились: «плавали» бы в предположениях. Благодарю всех за активное участие!
