Сегодня – 21 июня 2023 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: «Нарушения дыхания во время сна – клиническое значение и возможности лечения».
Диагноз клинический:
Ожирение III степени. Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна тяжелой степени. Синдром гиповентиляции. Нарушения проводимости сердца: синдром слабости синусового узла. Артериальная гипертония, контролируемая АГ (целевое АД <130/80 мм рт.ст.), риск ССО 3.
Сопутствующие заболевания:
1) Нарушение толерантности к глюкозе.
2) Атеросклероз экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий.
Докладчик: старший научный сотрудник лаборатории апноэ сна, к.м.н. Елфимова Евгения Михайловна.
Участники дискуссии: врач ультразвуковой диагностики отдела ультразвуковых методов исследования - Галаева Марета Алихановна, руководитель лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний – д.м.н., Певзнер Александр Викторович.
Вопросы для обсуждения:
- Необходим ли скрининг на предмет наличия гиповентиляции у больных с ожирением III степени?
- Какие показания для установки ЭКС при отказе пациента от использования ПАП-терапии? Тактика ведения пациента с нарушениями проводимости при низкой приверженности к ПАП – терапии. Возможности телемедицины?
- Следует ли в формулировке диагноза указывать эффективность ПАП – терапии?
- Существует ли возможность включения диагностики и лечения данной категории пациентов в стандарты ОМС?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
Презентация
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., д.м.н., проф. Голицын С.П., д.м.н., проф. Капелько В.И., д.м.н. Певзнер А.В., д.м.н. Литвин А.Ю., к.м.н. Елфимова Е.М.
К.м.н. Елфимова Евгения Михайловна. Первый вопрос: необходим ли скрининг на предмет наличия ожирения гиповентиляции, особенно у пациентов с ожирением 3 степени, в условиях кардиологического стационара. Если позволите, небольшую преамбулу, почему у нас стоит такой вопрос. Во-первых, клинический случай, где мы показали очень хороший ответ на респираторную поддержку при наличии такого диагноза. В 2014 году лаборатория апноэ сна провела скрининговое исследования в стенах кардиоцентра. Мы скринировали каждого пятого пациента, который поступал в кардиоцентр (это были пациенты с плановым поступлением), и выявили, что средний индекс массы тела пациентов, которые лежат в кардиоцентре, составляет почти 33 кг/м2. Ожирение есть у 62% пациентов. Важно, что нарушение дыхания во время сна есть у 77% пациентов, которые госпитализируются в кардиоцентр. Тяжелое нарушение дыхания встречается практически у четверти пациентов, которые находятся в нашем стационаре. В 2019 году Американское торакальное общество совместно с Американской академией медицины сна выпустили консенсусный документ по диагностике и лечению пациентов с синдромом ожирения гиповентиляции. Я хотела остановиться на стабильных амбулаторных пациентах, потому что экстренные пациенты — это обычно пациенты либо пульмонологических отделений, либо отделений неотложной кардиологии. Если мы говорим о стабильном амбулаторном пациенте с высокой вероятностью наличия синдрома ожирения гиповентиляции, то рекомендуется всем пациентам оценивать газы крови. Если есть низкая или средняя вероятность наличия синдрома ожирения гиповентиляции, то рекомендуется оценка бикарбонатов в сыворотке крови, а при значении больше 27 ммоль/л уже проводить оценку газа в крови. Важно, при наличии гиперкапнии уже проводить исследования сна и при необходимости назначать и титровать неинвазивную вентиляцию и респираторную поддержку. К сожалению, в настоящий момент нет однозначных шкал, которые бы сказали по баллам, каких пациентов с каким баллом можно отнести к высокой вероятности синдрома ожирения гиповентиляции. Есть лишь клинические факторы. Такие как индекс массы тела с более 35 кг/м2, типичные признаки и симптомы. Если чрезмерная дневная сонливость, громких храп и засвидетельствованное апноэ — это то, что мы часто спрашиваем у пациентов, то следует обращать внимание на такие симптомы, как одышка, ноктурия, отёки нижних конечностей и быстрая утомляемость. Это также является симптомами, которыми пациенты часто заменяют привычные нам жалобы на чрезмерное дневную сонливость. Оценка гипоксемии в настоящий момент стала проще, потому что пульсоксиметрия в дневные часы уже входит в стандарты клинического приёма. Соответственно, у пациентов при наличии лёгкой гипоксемии во время бодрствования мы можем предполагать наличие синдрома ожирения гиповентиляции. Соответственно, вопрос: насколько целесообразно и возможно инкорпорировать данные схемы и диагностику в клиническую практику в кардиоцентре?
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Это был первый вопрос? Так мы поняли?
К.м.н. Елфимова Евгения Михайловна. Да. Озвучу остальные.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Давайте озвучим.
К.м.н. Елфимова Евгения Михайловна. Какая тактика ведения пациентов с брадиаритмиями, синдромом обструктивного апноэ сна и тактика ведения пациентов с нарушением проводимости при низкой приверженности к ПАП-терапии? Следует ли в формулировке диагноза указывать эффективность ПАП-терапии? Какие можно предпринять шаги для диагностики и лечения данной категории пациентов в рамках обязательного медицинского страхования?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Мы надеемся, что в конце вы дадите всё-таки правильные ответы на эти вопросы, потому что я не уверен, что мы сами сможем справиться со всеми этими задачами. Коллеги, давайте в начале спросим саму Евгению Михайловну. Скажите, пожалуйста, в начале у пациентки индекс массы тела был 48. Потом на одной из таблиц было показано, что после того, как у пациентки была подобрана эффективная ПАП-терапия, он стал 52. Вы не обратили внимания? Давайте посмотрим на одну из табличек. Это примерно там, где докладывали эхокардиографический результат. Давайте перелистаем назад, немного в обратную сторону, ближе к концу. Вот: индекс массы тела 48 — 52. Не значит ли это, что пациентка стала спокойно спать?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Сергей Анатольевич, извините, я вас перебью. Это опечатка в слайде функциональной диагностики.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Я надеюсь, что это действительно так. Ведь можно понять, что человек стал хорошо спать, настроение улучшилось, аппетит тоже поднялся.
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Вы хорошо отметили. У пациентки настроение улучшилось, аппетит не улучшился (он был изначально очень хороший), но у пациентки появилось желание что-то делать. Пациентка активно решила бороться с проявлениями ожирения. В настоящий момент мы наблюдаем пациентку в рамках контроля ее ожирения. Всего прошло 3 месяца, и выраженной динамики у пациентки нет — буквально 2-3 килограмма — но настрой пациентки очень позитивный.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Пожалуйста, коллеги. Валерий Игнатьевич, прошу вас.
Вопрос д.м.н., проф. Капелько Валерия Игнатьевича. Есть ли данные, в каком положении пациентка спала, когда у неё был храп? Известно, что в боковом положении храп наблюдают значительно реже.
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Спасибо за вопрос. Исследование, которое было проведено с помощью мониторирования ИНКАРТ, позволяет оценить позицию пациентки. Такой феномен, как позиционно зависимый храп и позиционно зависимое нарушение дыхания во время сна, достаточно часто встречается, но обычно мы видим это у пациентов либо без ожирения, либо с избыточной массой тела. Чаще всего это лёгкая и средняя степень нарушения дыхания во время сна. При столь морбидном ожирении и при тяжёлой степени нарушений дыхания во время сна вклад позиционности в формирование нарушения дыхания во время сна всё-таки в меньшей степени влияет, чем непосредственно ожирение.
Вопрос д.м.н., проф. Капелько Валерия Игнатьевича. Хорошо. Второй вопрос по поводу эффективности ПАП-терапии. Пропал ли храп при этом или остался?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Когда мы считываем данные с внутренней карты памяти прибора, у нас есть такой параметр, как индекс храпа. Индекс храп уменьшился, и что, наверное, более важно, со стороны родственников отмечается уменьшение проявлений храпа.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Анатолий Николаевич, прошу.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Евгения Михайловна, спасибо большое за доклад. Скажите пожалуйста, правильно ли я сейчас сформулирую? Исходно вы констатировали, что у больной была вторичная маскированная неконтролируемая, изолированная ночная гипертензия?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Спасибо за вопрос. У пациентки была вторичная артериальная гипертония. Ночная артериальная гипертония.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Изолированная ночная?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Сказать про изолированность сложно, потому что пациентка находилась уже на многокомпонентной антигипертензивной терапии.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Нет. Я говорю, что неконтролируемая. Я понимаю, что неконтролируемая. В дневные часы — контролируемая, полное благополучие. Всё неблагополучие наступает только в ночные часы.
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но это была оценка на фоне антигипертензивной терапии?
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Да. Добавление ПАП-терапии позволило убрать ночную неконтролируемую и сделать ее контролируемой?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Да.
Комментарий д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Тогда это очень показательный пример. Это означает, что для этой пациентки дневные становятся не очень важными. Важными, но не скрывающими всё. Получается, что объективный контроль ее возможен только под СМАД.
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Да. Спасибо за комментарий. У этой категории пациентов, конечно, суточное мониторирование артериального давления является по факту единственным методом, который позволяет нам оценить целевые значения, как прописано в современных рекомендациях по ведению пациентов с артериальной гипертонией. Показанием для применения суточного мониторирования является как раз нарушение дыхания во время сна. В одной из работ, которая была проведена в лаборатории апноэ сна, было показано, что проведение суточного мониторирования артериального давления позволяет выявить дополнительно почти 30% пациентов, у которых не контролируются цифры артериального давления в ночное время, при целевых цифрах в дневное время по данным офисных измерений. Конечно, для пациентов с диагнозом синдром обструктивного апноэ сна или синдром ожирения гиповентиляции проведение суточного мониторирования является необходимым.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Тогда ещё вопрос. Вы сейчас написали, что целевым является 130/80. Получается, что для этой больной целевыми должны быть как дневные, так и ночные давления?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Да. Однако здесь мы, наверное, ограничены рекомендациями Минздрава. Там прописаны только дневные часы. В последних рекомендациях есть отдельная подглава по нарушениям дыхания во время сна, но, к сожалению, пока распространенности диагностики, лечения и, соответственно, выделения отдельных факторов риска в современных рекомендациях нет. Мы же должны следовать «букве закона».
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Тогда такой вопрос тревожный: так или иначе перерывы бывают, здесь технические проблемы были. Вот эти недельные перерывы, насколько они опасны? Нет ли там какого-то рикошета, существенного отягощения в этих перерывах?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Если мы говорим с точки зрения нарушения дыхания во время сна, то рикошета в утяжелении нарушения дыхания во время сна нет. Есть даже данные, что если пациент в течение длительного времени эффективно использует аппарат, то первые 4-5 дней после отмены ПАП-терапии индекс апноэ/гипопноэ сохраняется меньше, чем он был исходно. Потому что механически во время самого выдыхания происходит спадение дыхательных путей, которое приводит к микро отекам, которое утяжеляет нарушение дыхания во время сна. Если же пациент длительно и эффективно использует аппарат, то изменяется анатомическая структура и количество остановок в первые дни меньше.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Это очень хороший ответ. Я хотел третий вопрос задать про дневной сон. Когда она днём дремала, помните, исходно у вас даже во время дневного сна те же самые были паузы и так далее? По видимому, всё таки на фоне ПАП-терапии не так тревожен становится дневной сон?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. По факту дневной сон — это как проявление выраженной дневной сонливости. В данном случае, как у этой пациентки, на фоне эффективной ПАП-терапии у пациентки пропал дневной сон. То есть это не столько был дневной сон, сколько дневная сонливость, бесконтрольные провалы в сон. По нашей практике сохраняются пациенты, которым нравится дневной сон. Если пациент спит более 60-ти минут, мы рекомендуем применение ПАП-терапии. Потому что пациент проходит все стадии сна, а наиболее тяжелые нарушения дыхания во время сна в глубокой и в REM-стадии сна. Если же пациент спит в среднем около 20-ти минут, то мы можем разрешить пациенту не использовать ПАП-аппарат. Потому что это обычно 1-2 стадия сна, где мы в меньшей степени видим тяжёлые нарушения дыхания во время сна.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Пожалуйста, кто еще хотел бы задать вопросы? У меня такой вопрос: помимо артериальной гипертензии, конечно, обращает на себя внимание, что у женщины 64-х лет все-таки достаточно высокая атеросклеротическая нагруженность (если иметь ввиду описание результатов ультразвукового исследования брахиоцефального бассейна). Была дозировка Аторвастатина 20 мг, потом — 40 мг. Неизвестно, удалось ли достичь на этой дозе (40 мг) целевых значений ЛПНП? Напомню, что при 20 мг было 2,3.
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Пациентка чуть больше двух месяцев находится на терапии в 40 мг. В настоящий момент у неё 1,8. Мы активно продолжаем наблюдать пациентку. Как я уже говорила, мы активно продвигаем снижение веса пациентки, планируем также в дальнейшем ее наблюдать для того, чтобы оценить влияние снижения веса на её метаболические показатели.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть вы полагаете, что при том, что ей удалось сбросить, скажем, 2-3 килограмма на протяжении нескольких месяцев…
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. По факту месяц.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Месяц только, да? То есть, что ей удастся таким образом затормозить, вернее, изменить по крайней мере липидный профиль в лучшую сторону?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Мы уже видим динамику на фоне статинов.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. На фоне статинов видим, но достаточен ли для нее уровень 1,8? Или у нее другие целевые значения, исходя из величины её риска?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Пока достаточен.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Как вы определяете величину ее суммарного сердечно-сосудистого риска?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Если мы рассматриваем её с точки зрения артериальной гипертонии, то риск 3.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Здесь шкала SCORE должна работать. Хотя нет. У нее уже доказанный атеросклероз. Пациентка очень высокого сердечно сосудистого риска. Хорошо, не буду вас мучить. По поводу легочной гипертонии. Какие механизмы вы видите? Здесь даже уменьшился размер правого предсердия у нашей пациентки. Как это все происходило? Какие патофизиологические механизмы?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Отделить один конкретный механизм достаточно сложно. Известно, что у пациентов с нарушением дыхания во время сна даже без наличия гиперкапнии выраженная гипоксия в ночное время приводит к спазму артериального русла в легочных артериях. Мы знаем, что выраженная гипоксия активирует процессы хронического воспаления. Также очень важен аспект не просто гипоксии, а гипоксии/реоксигенации. Соответственно, есть данные, которые показывают большое количество свободно-радикальных форм кислорода у этих пациентов. Кроме этого, дополнение наличия гиперкапнии также очень важно с точки зрения развития легочной гипертензии, потому что известно, что длительная гиперкапния у пациентов с нарушением дыхания во время сна ассоциирована с изменением хемочувствительности рефлексов, хемочувствительности рецепторов, и это также приводит к гиперкапнической констрикции сосудов. Такое комплексное нарушение приводит к развитию легочной артериальной гипертензии. Для пациентов с нарушением дыхания во время сна, в отличие от пациентов 1 группы с истинной идиопатической легочной гипертензией, мы, конечно, не видим таких высоких цифр давления в лёгочной артерии. Однако есть данные, что даже небольшое повышение давления в легочной артерии ассоциировано с неблагоприятным прогнозом по сравнению с теми пациентами, у которых нет этих нарушений. Плюс, ожирение само по себе нарушает биомеханику дыхания. И как было у этой пациентки — у нее практически не было диафрагмального дыхания. По данным рентгенографии было выявлено высокое стояние диафрагмы. Нормализация дыхания в ночное время также позволила пациентке, скажем так, нормально дышать и в дневные часы. Это мы видим по увеличению насыщения крови кислородом в дневные часы (уровень сатурации уже составил 97). Очень важны для пациентов с нарушением дыхания во время сна механические изменения, которые претерпевает миокард. На фоне остановки дыхания, когда происходит спадение верхних дыхательных путей, но при этом сохраняются дыхательные усилия, резко изменяется давление в грудной полости, и это, в свою очередь, приводит к изменению геометрии как правого, так и левого желудочка. Изменения по данным эхокардиографии через 3 месяца мы видим не так часто. Обычно требуется более длительное наблюдение — около шести месяцев (по данным различных источников). Повторюсь, мы планируем наблюдать эту пациентку и оценивать, как изменяются у нее параметры в динамике.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы сказали, что есть уменьшение размеров правого предсердия и есть результат изменения массы тела (хотя мы его вроде бы не видим). Таким образом, остаётся только изменение биомеханики дыхания.
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Биомеханика дыхания и устранение гипоксии. Всё-таки выраженная гипоксия. У пациентки было минимальное насыщение крови кислородом — 72. Опять же выраженная гиперкапния, если мы говорим про стабильные лабораторные…
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое! Коллеги, у нас есть 4 вопроса, на которые нам надо ответить. Пожалуйста, в любом порядке. Кто готов дать ответы на какие-либо вопросы?
Вопрос: Сергей Анатольевич, если позволите, мы бы хотели пригласить Певзнера Александра Викторовича, руководителя лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний, чтобы помочь нам ответить на второй вопрос.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. С удовольствием. Пожалуйста, Александр Викторович.
Комментарий д.м.н. Певзнера Александра Викторовича. Спасибо, уважаемые коллеги. В нашем центре на протяжении последних 20-ти лет благодаря усилиям двух отделов (отделу гипертонии (лаборатории апноэ и сна), который возглавляет академик Ирина Евгеньевна Чазова, и отделу клинической электрофизиологии, который возглавляет профессор Сергей Павлович Галицын) проводится серьёзная работа по изучению механизмов сопряжения; особенности диагностики клинического течения; возможности коррекции различных нарушений проводимости ритмов сердца, которые вы здесь видите, и нарушению дыхания во время сна. Хронологически первые работы были по брадиаритмии. Период наиболее активного изучения — примерно 2003-2010 гг. За это время были публикации, была защищена диссертация, оформлена медицинская технология (в то время, когда такая опция существовала) и множество докладов на отечественных и международных конференциях. Если обратиться к истории вопроса, то остановки сердца во время сна, сопряженные с апноэ, были описаны более сорока лет назад. Здесь вы видите имена тех авторитетных врачей, которые это сделали. Они обратили внимание еще на один интересный факт, что наложения трахеостомы для лечения синдрома апноэ устраняло как дыхательные нарушения, так и брадиаритмию во время сна. Конечно, варварский метод лечения, но в то время это была единственная возможная опция для помощи таким тяжелым больным. Брадиаритмия во время сна при наличии нарушения дыхания во время сна встречается по данным разных исследований в 10-20% случаев. Это не так много и не так мало. На самом деле это только вершина айсберга. Если таких больных длительно и настойчиво мониторировать, что, например, делалось Simantirakis с коллегами, используя для этого имплантируемый петлевой регистратор, то фактически у каждого второго больного, который имеет среднее-тяжелую и тяжелую степень апноэ, выявлялись такие брадиаритмии. Мы описали особенности клинического течения ночных брадиаритмий у такой категории больных. Сразу хочу сказать, что речь идёт о тех брадиаритмиях, которые возникали на фоне синусового ритма. Они возникали исключительно во время сна. Во время бодрствования у этих больных не было никаких клинических проявлений брадиаритмии, то есть обмороков, поскольку и не было брадиаритмии. Как правило, стандартная электрокардиограмма не обнаружила никаких нарушений синоатриальной, предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Данные холтеровского электромониторирования кардиограммы указывали на абсолютно нормальную среднюю частоту сердечных сокращений. Более того, такие пациенты даже во время бодрствования имели склонность к синусовой тахикардии и демонстрировали адекватный разгон частоты синусового ритма при эмоциональной и физической нагрузке. При непосредственной оценке функции синусового узла и состояния предсердно-желудочковой проводящей системы мы тоже получали абсолютную норму по данным чреспищеводную электрокардиостимуляцию. Наши данные близки данным других исследований. В частности, Грим и его коллектив в 90-е годы даже проводил таким больным внутрисердечные экселогические исследования, и прендокардиальная стимуляция показала, что время синоатриального проведения, показатели автоматической функции синусового узла и проведение через предсердно-желудочковую проводящую систему (включая систему Гиса-Пуркинье) абсолютно нормальные у таких пациентов. Это говорит о том, что у этих больных нет никакого органического поражения со стороны проводящей системы и сердца. Причина появления столь значительно выраженной брадиаритмии — мощный рефлекс за счет только кардиальных влияний. Конечно, таким больным в свое время пытались имплантировать электрокардиостимуляторы. Более того, ряд авторов даже исследовали, как электрокардиостимуляция влияет на выраженность синдрома апноэ. В этих работах использовалась специальная стимуляция с увеличенной частотой сердечных сокращений в ночные часы, и было показано, что никакого положительного влияния на выраженность нарушения дыхания во время сна стимуляция не оказывает. В то время как патогенетическая направленная ПАП-терапия приводила к коррекции как дыхательных нарушений, так и к устранению брадиаритмии. Такие больные демонстрировали вполне хороший отдаленный прогноз. Вы видите, что вклад нашего учреждения в изучении этой проблемы тоже достаточно весомый. В 2020 году в журнале «Терапевтический архив» мы опубликовали данные по длительному наблюдению за такими пациентами, которые использовали ПАП-приборы в среднем около шести лет. Были даже случаи, когда и 10 лет больные использовали этот прибор. Вы видите достаточно хорошую приверженность к этому виду лечения и очень хороший эффект, как в отношении коррекции дыхательных нарушений во время сна, так и коррекции брадиаритмии, что самое главное. Ведь нет никаких пауз в работе сердца. Проводя острое тестирование ПАП-терапии в такой категории больных мы обратили внимание, что эффект сильно различается относительно того, какой исходный ритм имеется у больного. Если паузы в работе сердца возникали на фоне синусового ритма, то эффективность ПАП-терапии в устранение брадиаритмии была стопроцентной. Напротив, если паузы в работе сердца возникали на фоне постоянной формы фибрилляции электропитания предсердий, то эффективность была крайне низкой. Понятно, почему это происходит. Здесь, вы видите, больной с тяжелейшей формой синдрома обструктивного апноэ сна. Паузы возникают на фоне синусового ритма. Этот больной демонстрирует сопряженность брадикардитических и дыхательных нарушений. Естественно, ПАП-терапия, корректируя дыхательные нарушения, приводит к устранению и брадикардии. Когда же у больных паузы возникали на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий, такая сопряженность прослеживалась далеко не во всех случаях. Вы видите, что повторная пауза в работе сердца данного больного возникает на фоне абсолютно нормального рото-носового воздушного потока. Наш опыт позволил сформулировать алгоритм ведения больных такой категории, который мы продолжаем активно использовать и сейчас. Итак, если брадиаритмия выявляется исключительно во время сна, как ночного, так и дневного (поскольку такие больные имеют мучительную дневную сонливость, это надо обязательно учитывать при анализе данных холтеровского мониторирования ЭКГ, что убедительно продемонстрировала Евгения Михайловна), таким пациентам нужно проводить исследования для исключения синдрома апноэ. Если он подтверждается, если сонливость возникает на фоне синусового ритма, то ПАП-терапия будет эффективна в коррекции как дыхательных, так и брадикардитических нарушений. Если паузы возникают на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий, то таким больным тоже нужна ПАП-терапия для коррекции дыхательных нарушений сна, но, к сожалению, она будет малоэффективна в устранение брадиаритмии. Довольно часто таким больным требуется имплантация электрокардиостимулятора, поскольку требуется и назначение препаратов, угнетающих предсердно-желудочковую проводимость. Что говорят международные рекомендации по имплантации электрокардиостимуляторов? Надо сказать, что фактически до настоящего времени не выделялось отдельной категории таких больных. Мы, как и все остальные, пользовались старыми рекомендациями, которые указывают на нецелесообразность имплантации электрокардиостимуляторов больным как при дисфункции синусового узла, так и при приобретенной предсердно-желудочковой блокаде, которая развивается вследствие обратимых причин, к которым можно отнести и леченный синдром обструктивного апноэ сна. Только в 2018 году Американская коллегия кардиологов, Американская ассоциация «Сердце» и Общество сердечного ритма выделили такую категорию больных отдельно. В рекомендациях говорится, что пациентам с брадикардией во время сна рекомендован скрининг для исключения синдрома апноэ. Если синдром апноэ выявляется, то необходимо его лечение ПАП-терапией и снижение веса. Более того, у пациентов, которым уже имплантирован стимулятор или такой больной является кандидатом на имплант, тоже необходим скрининг на синдром апноэ. Были такие работы, когда постановка электрокардиостимулятора как раз выполнялась больным с ночными брадиаритмиями, причиной которых являлся синдром апноэ, и такая имплантация была необоснованной. Наши российские рекомендации по брадиаритмии 2020 года очень близки американской позиции. В 2021 году вышли рекомендации европейского общества кардиологов, которые тоже указывают, что пациентам с брадикардией во время сна рекомендован скрининг для исключения синдрома апноэ. Таким образом, все специалисты в настоящее время едины в позиции по ведению таких больных. Что касается тех пациентов, которые не могут проводить ПАП-терапию, то, конечно, таких рекомендаций нет. Тут необходимо к каждому конкретному случаю подходить индивидуально и руководствоваться здравым смыслом. Во-первых, брадиаритмия — только одно из проявлений синдрома апноэ, и устраняя брадиаритмию с помощью имплантации стимулятора мы не влияем на все остальные патофизиологические проявления этого синдрома, а его негативные последствия для организма человека сохраняются. Поэтому надо таким больным обязательно настойчиво подбирать маску, подбирать прибор, убеждать в необходимости проведения такой терапии и в долгосрочной перспективе необходимо снижение веса. Конечно, всё-таки есть такие пациенты, которые ни при каких обстоятельствах не могут использовать ПАП-терапию. Таким больным в отдельных случаях приходится имплантировать электрокардиостимулятор. Мы тоже такое делали. В основном мы брали таких больных, которым необходимо назначение препаратов, угнетающих функцию синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость, поскольку они могут усугублять течение брадиаритмии. С другой стороны, пациенты, которые успешно использовали ПАП-терапию, если были показания, смогли вернуться к возобновлению терапии бета-блокаторами и даже антиаритмической терапии по поводу, например, сопутствующих фибрилляций предсердий без возникновении брадиаритмии при длительном наблюдении. У меня всё. Благодарю за внимание.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Александр Викторович. Я полагаю, это исчерпывающий ответ не только на второй вопрос, но и гораздо более широкая трактовка тех материалов, которые нам были сегодня представлены. Спасибо, Александр Викторович. Благодарю! Пожалуйста, коллеги, давайте ещё раз посмотрим на вопросы, которые были обозначены Евгенией Михайловной, и постараемся на них ответить. По поводу скрининга очень непростой и важный вопрос. Какие мнения, коллеги? Частично Александр Викторович уже говорил в отношении пациентов, у которых зафиксирована ночная брадиаритмия. Нет желающих? Хорошо. По третьему вопросу: следует ли в формулировке диагноза указывать эффективность ПАП-терапии? Александр Юрьевич.
Комментарий д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. Спасибо большое, что предоставили нам возможность разобрать такой клинический случай с нашей патологией, с которой мы занимаемся. Здесь представлена тяжелая пациентка, но я считаю, что и в более простых случаях, когда к нам обращаются за диагностикой и если мы проводим подбор ПАП-терапии, она может быть успешной. До 30% пациентов или не могут, или не переносят данный вид терапии, но я считаю, что в формулировке диагноза (особенно, когда мы говорим о брадиаритмиях) необходимо указывать, что происходит в отношении такого специфического аппаратного лечения. Поэтому я не вижу противоречий. Многие наши врачи уже пишут этот вид терапии. Потому что, если мы говорим конкретно про то, о чём говорил Александр Викторович, если у пациента мы видим паузы, подбираем ему ПАП-терапию, он эффективно её использует, мы не ставим электрокардиостимулятор и ничего не пишем по поводу ПАП-терапии, то в плане преемственности он приходит в поликлинику, и дальше никто не понимает, что с ним делать и на чем он ушел. Поэтому, когда мы выписываем пациента, я считаю, что это должно войти в такую обязательную повседневную практику, когда мы пишем о том, что пациент находится на ПАП-терапии. Мы можем писать эффективная ПАП-терапия или просто, что он находится на ПАП-терапии. Я хотел бы ещё пояснить, что многие вообще привыкли к термину СИПАП-терапия, и ПАП-терапия несколько непривычно для слуха. Но мы идём в ногу со временем, и такие рекомендации российского общества сомнологов и международные рекомендации — отделить постоянную (самый дешёвый вид терапии) СИПАП-терапию, когда мы всю ночь даём одно и то же давление. Когда мы говорим об автоматических приборах, мы просто пишем о том, что терапия положительным давлением. Это в плане пояснения. В плане диагноза, как я сказал, я считаю, что это должно войти в повседневную практику.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Александр Юрьевич, скажите, пожалуйста, эффективность ПАП-терапии учитывается сугубо по количеству остановок дыхания во сне, длительности пауз, может быть, артериальному давлению? Это же целый комплекс? Это может быть частично эффективная терапия, полностью эффективная терапия. Как вот этот момент учесть?
Ответ д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. Мы определяем эффективность как нормализацию индекса апноэ/гипопноэ менее 5 событий в час, а приверженность – использование аппарата более четырех часов за ночь, более пяти дней в неделю.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Если при этом сохраняется брадиаритмия, тогда мы просто эту проблему отодвигаем?
Ответ д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. Мы смотрим, что это: дисфункция или синдром слабости у нас вызвало, и это остаётся. Как сказал Александр Викторович, и в нашей методологии «Новые клинические рекомендации» (она же зарегистрирована в Минздраве, когда было такое положение, когда был Росздрав), что мы выявили этот алгоритм — три дня до, три дня после. Но есть пациенты, которые остаются как бы в тени (то, что показал Александр Викторович), что на фоне мерцательной аритмии у пациентов ПАП-терапия не всегда эффективна, но это не значит, что они не должны лечить синдром обструктивного апноэ. Поэтому эффективность мы оцениваем по основным критериям. Конечно, можно проводить параллельно оценку сатурации, дневной сонливости — это всё составляющие синдрома обструктивного апноэ, но в целом мы смотрим по эффективности. То есть индекс апноэ/гипопноэ менее пяти, нормализация сатурации и количество использования дней в неделю и часов за одну конкретную ночь.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. По четвертому пункту тариф есть такой?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Нет.
Ответ д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. Тарифов нет. Я бы больше хотел этот вопрос к размышлению адресовать.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Александр Юрьевич.
Д.м.н. Литвин Александр Юрьевич. С одной стороны я, конечно, понимаю распространённость, связанную с синдромом обструктивного апноэ. Я не говорю про то, как принято за рубежом, что более пяти, а сейчас уже более пятнадцати. Потому что врачи в США первые начали учитывать этих пациентов и лечить. Они увидели, что им необходимо выдавать приборы, начали выдавать и простые СИПАП, и автоматические. Потом увидели, что огромное количество людей с лёгкой степенью и даже со средней не используют приборы. В связи с этим, они одумались и стали выдавать только простые приборы на первых этапах, а потом при оценке эффективности, когда они видели полный комплайнс, тогда они стали выдавать уже автоматические приборы. Потом это приняли и в Европе, а мы так и не приняли. То есть мы не выдаем, мы только продаем.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. На самом деле, когда мы говорим об оплате ОМС, вы имеете в виду амбулаторный этап? То есть пациент должен находиться на лечении в поликлинике и получать на руки этот прибор для того, чтобы потом как долго им владеть? Неопределенно долго?
Ответ д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. Неопределённо долго. Во-первых, все по разному. У нас есть рекорд, когда человек похудел на 90 кг, но не отказался от использования ПАП-терапии, потому что он привык и это стало его единым целым.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы здесь не меняем последовательность событий? В начале пациент должен похудеть, а потом, если у него остаётся феномен апноэ сна, тогда уже действительно должны наступать какие-то лечебные мероприятия.
Ответ д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. Это можно предпринимать во всех рекомендациях: что по артериальной гипертонии, что по ожирению, что по синдрому обструктивного апноэ. Это идет красной линией. Вопрос: сколько попыток? Например, пациенты, которые с морбидным ожирением больше 40 индекс массы тела, — две-три попытки и на бариатрическую хирургию. У нас это тоже не развито. Вопрос этот в отношении того, что мы не можем объять необъятное в рамках ОМС или ВТМП. Вопрос звучит тут в большей степени. Мы не можем все подробности здесь описать. Суть этого вопроса в том, что, если мы говорим о той пациентке, которая представлена сегодня, какие пути решения для обследования (хотя бы скринингового) в рамках ОМС или ВТМП для такой тяжёлой категории пациента вывести в какую-то отдельную категорию, и насколько это возможно в реалиях нашей жизни и нашей страховой медицины? Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Александр Юрьевич. Коллеги, еще есть вопросы, выступления? Вопрос: Есть очень важный вопрос по практике. Александр Юрьевич, в номенклатуре услуг есть правильное название? Потому что надо с этого начинать. Пока не назовём, остальное не получится. Д.м.н. Литвин Александр Юрьевич. В чем вопрос?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Есть ли правильное название услуги в номенклатуре?
Вопрос: Официальная номенклатура услуг, которая действует в Российской Федерации, там правильное название есть? Может быть, с этого начать? Там это поправить?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Если позволите, ПАП-терапии как таковой нет, но есть неинвазивная вентиляция легких, которая в целом отражает ПАП-терапию. То есть по факту есть.
Вопрос: Диагностическая процедура там указана?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Кардиореспираторное мониторирование. По факту оно есть.
Вопрос: В номенклатуре оно есть?
Ответ к.м.н. Елфимовой Евгении Михайловны. Кардиореспираторное мониторирование есть. Тут вопрос: что мы вкладываем в это понятие? Мы спокойно можем проводить упрощенные исследования, как, допустим, было проведено данной пациентке в рамках кардиореспираторного мониторирования.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, если больше нет вопросов, давайте, наверное, завершать. Мне кажется, что эта тема действительно очень актуальна в силу своей распространенности и в силу своей патофизиологической, клинической значимости. В первую очередь я хочу поблагодарить лабораторию апноэ сна, которая подготовила это сообщение, Евгению Михайловну, Александра Юрьевича. Хочу, конечно, поблагодарить и Марету Алихановну, особенным образом Александра Викторовича. Но самым особенным образом я хочу поблагодарить Ирину Евгеньевну, которая всё это дело в нашем центре и в значительной степени в стране фактически начала 25 лет тому назад. В начале в привязке к артериальной гипертонии, потом эта проблема расширилась и приобрела самостоятельное значение. Казалось бы, многие вещи уже понятны, тем не менее есть еще поле деятельности для научных работ. Поскольку целый ряд вопросов, мне кажется (даже по сегодняшнему клиническому разбору было видно), требует дополнительного изучения, поскольку не все ясно в этом плане. Эти вопросы, которые сформулировали коллеги, очень точно обозначены с точки зрения их актуальности и нерешенности. По второму пункту мы услышали исчерпывающий ответ Александра Викторовича в отношении скрининга у пациентов с ожирением 3 степени в условиях кардиологического стационара. Мне представляется, что только ожирение 3 степени, наверное, является недостаточным для того, чтобы осуществлять скрининг. Все-таки должны быть дополнительные показания, которые мы уже тоже обозначили: или брадиаритмия, или ночная гипертензия, или рефрактерная гипертензия, или просто есть прямые указания пациента на то, что он имеет плохой сон, зафиксирован храп, остановки дыхания во сне. Для того, чтобы эту ситуацию уточнить, наверное, в этом случае это будет в большей степени понятно. Но, для того чтобы это сделать, действительно, должна быть услуга в номенклатуре. Если есть кардиореспираторный мониторинг, то это более широкое понятие, и оно позволяет в том числе решить и вопросы диагностического плана. В отношении возможности проведения ПАП-терапии. В условиях стационара для того, чтобы действительно подобрать терапию и оценить ее эффективность, эта постановка вопроса правильная. Мы действительно можем в этом отношении выступить инициаторами формирования этой услуги, которая могла бы оплачиваться, но в условиях стационара. За пределами стационара это, конечно, не реалистично. В рамках первого шага мы сразу столкнемся с непреодолимой преградой. Кто будет владельцем этого прибора? Поликлиника. То есть поликлиника должна будет выдать пациенту на ответственное хранение этот прибор, которым он будет пользоваться неопределенно долго, с очень высокой степенью вероятности, что он будет поломан. Кто-то должен будет его лечить и так далее. В общем, целая цепь событий, которые можно спрогнозировать, но не преодолеть. К сожалению, конечно, это будет нагрузка. В условиях сложившейся системы финансирования по программе обязательного медицинского страхования, наверное, это так. Одновременно я ответил таким образом со своей позиции на четвертый вопрос. В отношении целесообразности указывать в формулировке диагноза факт эффективности ПАП-терапии я с Александром Юрьевичем согласен. Это действительно надо делать для того, чтобы понимать, даже если пациент не используют эту технологию, но она была апробирована, например, в условиях стационара или амбулаторно и дала эффект, значит, это серьезная подсказка для тех врачей, которые потом в рамках эстафеты лечения примут этого пациента в свои руки. Я хочу ещё раз обратить внимание на последовательность событий в связке пары ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна. Для того чтобы эту связку разрубить, конечно можно при абсолютно непреодолимых препятствиях в плане снижения массы тела начать с ПАП-терапии, когда очень морбидное ожирение и надо предпринимать экстренные усилия для того, чтобы повлиять на последствия синдрома обструктивного апноэ сна, выраженной брадиаритмии или ночной гипертензии, практически неуправляемой. Но в абсолютном большинстве случаев — всё-таки снижение массы тела. Если кто-то интересуется, по воскресеньям, по-моему, Елена Васильевна Малышева проводит демонстрации успешных самостоятельных усилий пациентов по снижению массы тела. Он может убедиться в этом. Действительно, люди сами творят чудеса. В этой истории в привязке к данному клиническому случаю мы пациентке дали возможность справиться с проблемой слип апноэ. Это очень хорошо получилось. Она решила все свои проблемы: плохого ночного сна, дневной сонливости. Коллеги, спасибо большое! Спасибо ещё раз лаборатории апноэ сна и всем участникам. Спасибо!
