Сегодня – 13 сентября 2023 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, где был представлен клинический случай Пациентки К., 87 лет.
Диагноз: Приобретенный порок сердца: тяжелый стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана умеренной степени. Транскатетерное протезирование аортального клапана протезом ACURATE neo L (11.04.2023 г.).
Конкурирующее заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз коронарных артерий: многососудистое поражение коронарного русла. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием проксимального сегмента огибающей артерии стентом Synergy 2.75 x 24 мм, среднего сегмента передней нисходящей артерии Synergy 3.0 x 28 мм. (11.04.23г.)
Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадии, достигнут целевой уровень АД, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Нарушение проводимости сердца: блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с умеренно-сниженной ФВ (40-42%), 2 б стадии, III ФК по NYHA. Легочная гипертензия умеренной степени. Двусторонний гидроторакс. Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок стадии C-E по SCAI. Остановка кровообращения, электро-механическая диссоциация (28.03.2023 г., 10. 04.2023 г., 11.04.2023 г.) Реанимационные мероприятия (28.03.2023 г., 10. 04.2023 г., 11.04.2023 г.). Внутриаортальная баллонная контрапульсация (10-11.04.2023 г.)
Докладчики:
- Галаева Лолита Мовлат-Гириевна, ординатор отдела неотложной кардиологии;
- Арутюнян Гоар Кимовна, к.м.н., научный сотрудник, врач 1-го отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения.
Вопросы для обсуждения:
Особенности лечебно-диагностической тактики у пациента с тяжелым декомпенсированным стенозом устья аорты, многократными остановками кровообращения, кардиогенным шоком высоких градаций, острым почечным повреждением и многососудистым поражением коронарного русла:
- Оптимальная тактика предоперационного обследования: стандартная против минималистической.
- Тактика коронарной реваскуляризации при транскатетерной замене аортального клапана.
- Выбор метода механической поддержки кровообращения в периоперационном периоде.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.м.н. Веселова Т.Н., д.м.н. Меркулов Е.В., к.м.н. Певзнер Д.В., к.м.н. Арутюнян Г.К., Грамович В.В., Комлев А.Е., Зюряев И.Т., Аветисян Э.А., Нурхаметова А.А., Галаева Л.М.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Галаева Лолита Мовлат-Гириевна. Уважаемые коллеги, позвольте перейти к обсуждению. Нам очень хочется узнать ваше мнение. Какой бы тактики придерживались Вы касательно данной пациентки с повторяющимися остановками кровообращения, с нестабильной гемодинамикой? Придерживались бы вы стандартного протокола, либо попытались бы прибегнуть к минималистическому протоколу?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Лолита Мовлат-Гиреевна. Прежде чем адресовать вопросы аудитории, скажите, пожалуйста, вы показывали величины среднего давления, систолического, какие у нее были показатели систолического и диастолического давления? Обратило на себя внимание, что доза добутамина существенно возросла, по-моему, раза в три. Прокомментируйте, пожалуйста, это.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, всё верно. Систолическое давление находилось в пределах 90-110 мм рт. ст., а диастолическое — 55-60 мм рт. ст. После двукратных остановок кровообращения состояние ухудшалось и отмечалась тенденция к снижению среднего артериального давления.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Остановка сердца. Это была электромеханическая диссоциация или эпизод ЖТ?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, это была электромеханическая диссоциация. Во время остановки пациентка находилась под электрокардиографическим мониторингом, поэтому механизм был зарегистрирован - это была электромеханическая диссоциация.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Еще раз напомните, какая была фракция выброса у пациентки?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. 40%
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Без зон гипокинеза?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, у нее отмечалось только диффузное снижение сократимости миокарда.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Когда вы комментировали диагноз, достаточно хорошо, тщательно прописанный, вы сделали акцент на аортальном стенозе и ничего не сказали про коронарную болезнь сердца, про ишемическую болезнь сердца. Она клинически была отчетлива или нет?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, у пациентки присутствовала типичная клиника стенокардии при физических нагрузках в виде жжения в груди, проходящего в покое.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Так получилось, что вы пропустили этот момент, или в процессе диагностической оценки выбора тактики лечения вы совсем не рассматривали проблему ИБС? Она пока не звучала.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Касательно ишемической болезни сердца мы имели направление в плане обследования. Обсуждалась необходимость визуализации коронарного русла, учитывая то, что у пациентки была типичная клиника стенокардии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Я подумал, что этот сравнительный анализ возможных методов диагностики рассказывали абстрактно, не в привязке к пациентке. Хорошо, коллеги, у меня все вопросы, которые я хотел бы задать, прежде чем попытаться ответить на вопрос, который сформулировало отделение. Есть ли у кого-то еще вопросы? Юрий Александрович, прошу.
Вопрос руководителя отдела ангиологии, д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Мне показалось, что я видел там фебуксостат, назначенный больной. Это так или нет?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, это так.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Для чего это было сделано?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. При поступлении у пациентки отмечалась гиперурикемия. Уровень мочевой кислоты составлял 650 мкмоль/л. Для профилактики мочекислой нефропатии мы решили дать препарат, который мог бы снизить ей мочевую кислоту.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Это интересно. Обычно он назначается, когда имеются еще какие-то проявления, поражения суставов и так далее. Также меня удивил на слайде перечень лекарственной терапии больной, которая поступила с декомпенсацией кровообращения. Сразу возникает вопрос: сердечная недостаточность была уже раньше, и у нее декомпенсация? Если это впервые, то это острая сердечная недостаточность, а лечение больной начинается с аторвастатина, не зная о том, что у нее ИБС. Я тоже сначала удивился, но теперь становится понятно. Все-таки аторвастатин должен быть не самого начала.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Спасибо большое за вопрос. Касательно назначения фебуксостата. У нашей пациентки отмечалось острое почечное повреждение. Так как мы не могли точно разграничить усугубляет ли гиперурикемия острое почечное повреждение или нет, мы назначили фебуксостат. Касательно аторвастатина. Это была терапия, назначенная в ГКБ города Мытищи, а не у нас. Я просто перечислила терапию, которую ей назначали там. По поводу сердечной недостаточности. Клиника сердечной недостаточности у пациентки отмечалась с марта, у нее появилась одышка, которая в дальнейшем постепенно нарастала.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По поводу сердечной недостаточности. Была ли объемная перегрузка у пациентки или нет?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, у нее была объемная перегрузка.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нижняя полая вена, ЦВД?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да. ЦВД составляло 10-15 мм рт. ст., СДЛА — 70 мм рт. ст.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Напомните диуретическую терапию.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Первоначально при поступлении назначалось 40 мг фуросемида внутривенно. Далее мы оценивали темп диуреза. Так как он был недостаточным, приходилось увеличивать дозу фуросемида до 100 мг.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Если говорить о терапии сердечной недостаточности, это была инотропная поддержка с возрастающей дозировкой и диуретическая терапия?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, есть ли еще вопросы? Что правильнее — стандартная или минималистическая схема подхода к предоперационному обследованию? Пожалуйста.
Врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии Комлев Алексей Евгеньевич. С вашего позволения начну. Наверняка, такой клинический случай достаточно типичен. Мне кажется, многие могут вспомнить подобных пациентов. Судьба у них очень разная и не всегда успешная. Поэтому тактика, конечно, должна быть направлена на максимально быстрое выполнение хирургической коррекции аортального порока. Если это возможно сделать, имея только одну модальность визуализации, МСКТ хорошего качества, то, конечно, это следует делать именно так. Даже если представить, что попытка увеличения инотропной поддержки может какой-то временной резерв дать, то он, во-первых, ограничен и, во-вторых, совершенно не дает гарантий. Ведь фиксированный ударный объем в данном случае зависит не от кардиальной слабости, в первую очередь, а от ограничения, сформированного самим стенозом на выходе из левого желудочка. Поэтому, мне кажется, что здесь тактика однозначно должна быть максимально минималистичной и максимально оперативной. В ущерб полноценной визуализации коронарных артерий в том числе.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Алексей Евгеньевич, что вы имеете в виду под минималистичностью?
Ответ Комлева Алексея Евгеньевича. МСКТ-коронарография. Если выполняется МСКТ корня аорты, имеется возможность получить достаточно качественное изображение коронарных артерий, исключить проксимальные поражения и значимость стеноза ствола, этого достаточно для того, чтобы говорить о том, что операцию TAVI можно делать. Естественно, речь идет о изолированной коррекции аортального стеноза. Если можно, вопрос: сколько времени прошло от момента поступления больной до хирургического вмешательства на аортальном клапане?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. 5 дней.
Комлев Алексей Евгеньевич. То есть достаточно быстро. При этом были уже эпизоды остановки кровообращения. Когда существует анамнез остановки кровообращения, синкопальных состояний, это еще один важный фактор, который заставляет двигаться в более быстром направлении по отношению к операции.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я хочу еще раз уточнить. Когда мы говорим «минималистическое», мы имеем в виду в первую очередь количество исследований и их нагрузочность для организма или длительность процесса обследования? В данном случае, что более актуально?
Ответ Комлева Алексея Евгеньевича. Я бы сказал, что более актуальна — скорость, длительность. Нагрузка контрастом может тоже вносить свой вклад в условиях наличия кардиоренального синдрома, но самое главное все-таки скорость.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. За короткий интервал времени, за полмесяца, две остановки кровообращения — показания более чем яркие. Коллеги, есть ли кто-то еще хочет высказаться по этому поводу? Пожалуйста.
Ведущий научный сотрудник лаборатории рентгеновской компьютерной томографии, д.м.н. Веселова Татьяна Николаевна. Я хочу добавить по поводу мультиспиральной компьютерной томографии конкретно у данной пациентки с почечным повреждением. У нас высокоскоростной томограф, в данном случае 40-50 миллилитров контрастного препарата будет достаточно для того, чтобы в полной мере оценить и состояние корня аорты, и состояние коронарных артерий. Во всяком случае исключить обтурирующие поражения коронарных артерий. Конечно, при выраженном кальцинозе мы можем ошибиться со степенью стенозирования, но исключить обтурирующие поражения мы можем с высокой вероятностью. Это первое. Второе, если не брать во внимание оценку состояния коронарных артерий, то у пациентов с высокой почечной недостаточностью можно проводить МСКТ с нулевым контрастированием. Как раз в 2023 году начались пилотные исследования. Всего обследовано 25 пациентов, где проводился такой бесконтрастный подход. То есть проводилась мультимодальная визуализация. Это было МРТ, КТ без контраста, ЧП-Эхокардиография и КТ с контрастом выполнялась вслепую, как контролирующая методика. Из этих 26-ти пациентов только в одном случае подбор протеза на один размер отличался от того, который был выбран с помощью контрастного исследования. Так что 40-50 мл нам достаточно для полноценной оценки коронарных артерий и корня аорты.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое! Это очень важный комментарий. Мне кажется, здесь стоит еще раз вернуться к вопросу полноценности оценки коронарных артерий. При наличии аортального стеноза (напомню, средний градиент там 50), в клинической картине обмороков не было?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть доминирует одышка, жжение за грудиной и две остановки кровообращения. Может ли эта симптоматика вписываться в картину ишемической болезни сердца? И достаточно ли сделать томографию с контрастированием 40-50 мл, чтобы исключить полные тромбозы, полное закрытие артерий, и на этом ограничить свои вмешательства? Пожалуйста, Илья Тарасович.
Заведующий ПРИТ 1-го клинического отделения Зюряев Илья Тарасович. Сергей Анатольевич, нам показалось, что тяжесть состояния этой пациентки обусловлена в основном стенозом устья аорты. Хочу напомнить (Лолита Мовлат-Гириевна сказала об этом), что до того, как произошла декомпенсация, тяжелая последняя стенокардия, которая имела место у пациентки, это была стенокардия напряжения. То есть у нее не было приступов в покое и не было никаких объективных признаков тяжелой ишемии миокарда по ЭКГ, не было зон локальной сократимости и так далее. Поэтому мы расценили основной вклад в тяжесть, что это именно стеноз устья аорты, что именно он делает. Хотя, безусловно, вопрос с ишемической болезнью сердца на данный момент еще оставался открытым, но дальше докладчик все нам расскажет. Еще буквально два слова по поводу минималистичной стратегии. По данным литературы и что мы вкладывали в это сочетание слов — оперативность и минимальная инвазивность — этот баланс, наверное, тяжело найти. Его хотелось найти. Но большая проблема у таких пациентов уже с исходным острым почечным повреждением, что даже небольшое количество контраста иногда драматически ухудшает состояние почек. Поэтому мы и подняли вопросы возможной визуализации бесконтрастной при помощи ЧП ЭХО и так далее.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Илья Тарасович. Я на самом деле тоже соглашусь с такой позицией, с такой тактикой. Просто мне, как ведущему клинического разбора, нельзя было не актуализировать и вторую сторону проблемы. Я имею в виду ишемическую болезнь сердца. Пожалуйста, Марина Абдулатиповна.
Руководитель отдела ультразвуковых методов исследования, д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Хочу поделиться нашим опытом, так как мы начинали заниматься TAVI еще в 2011 году с отделом Рената Сулеймановича и под руководством Тимура Эмвяровича. Как Алексей Евгеньевич сказал, конечно, такие тяжелые больные у нас были. Когда у них очень большой риск нефропатии, у нас даже были случаи, когда Тимур Эмвярович, в частности, шел без МСКТ на операции, с минималистическим быстрым обследованием. Правда, при сопровождении чреспищеводного ЭхоКГ внутриоперационного. Это тоже обязательно условие, когда мы подстраховываем и врачей, и хирургов, и минимизируем осложнения, которые могут возникать у них. Например, перекрытие коронарной артерии или какой-то отрыв створок, или какие-то регургитации большие. То есть этот контроль позволяет нам избежать больших осложнений, которые иногда мы видели. Особенно в начале нашего пути, когда только набирали опыт, таких больных было достаточное количество. Поэтому, мне кажется, в таких случаях нужно конечно индивидуально подходить и все время взвешивать все плюсы и минусы. Я тут согласна с хирургами и с лечащими врачами.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Марина Абдулатиповна. Владимир Владимирович, пожалуйста.
С.н.с. Грамович Владимир Владимирович. Я хочу поделиться не столько своим личным опытом, потому что большинство из старших коллег, которые работают в нашем институте, имеют опыт лечения больных с тяжелым аортальным стенозом. Больные с хронической сердечной недостаточностью поступают часто, как декомпенсированные больные на фоне тяжелого аортального стеноза и сопутствующих болезней. Я хочу привести в пример другое исследование — Activation, которое было опубликовано в 2021 году в JACC. Это исследование показало, что не перед всяким TAVI, скорее всего, и, может быть, не всегда нужно делать коронарографию. Это исследование сравнивало тех пациентов, которым делалось ЧКВ с коронарной болезнью до TAVI, с группой контроля, которым этого не делалось. В течение года такая жесткая конечная точка, как смерть и госпитализация, не показала разницы между этими двумя группами. Более того, в той группе пациентов, которым проводилось предварительно ЧКВ, было достоверное увеличение количества тяжелых кровотечений. В данном конкретном случае нужно, как в первом отделении, все-таки смотреть по синдромам. От чего пациентка страдает? От тяжелой сердечной недостаточности левого желудочка на фоне тяжелого аортального стеноза. В первую очередь надо решать эту проблему. Как ее решить? Только устранив механическое препятствие. Потом уже можно разбираться с коронарными сосудами, если в этом будет необходимость. Тем более стенокардия, которая была у пациентки, может быть и синдромной. Не надо об этом забывать. Синдромная стенокардия на фоне выраженной гипертрофии миокарда, на фоне снижения сердечного выброса — не редкие вещи. У наших больных с легочной гипертензией бывает болевой синдром в грудной клетке на фоне выраженной гипертрофии правого желудочка, очень похожий на стенокардию. Даже нет никакой компрессии ствола левой коронарной артерии. Мне кажется, в данной ситуации нужно абстрагироваться от коронарного русла, заниматься лечением основного заболевания и идти на интраоперационный контроль, не только эхокардиографический, но и ангиографический, который тоже используется в этом случае для проведения вмешательства малоинвазивного TAVI, у этой пациентки.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Владимир Владимирович. Коллеги, не могу не обратить ваше внимание на то, что основной базой принятия решений были результаты инструментальных, но не клинических оценок. Потому что клиника сердечной недостаточности, типичная для аортального порока, такая как: выраженная одышка, приступы удушья, пресинкопальное и синкопальное состояния, сердечная астма — этого ничего не было. Была одышка, была стенокардия. Стенокардия действительно может вписываться в классику аортального порока. Но то, что AVA=06 cм2, это, наверное, доминировало. При этом ведь среднее систолическое давление на аортальном клапане было 50. Мы и 75 видим, и 80 — и совсем другая история. Поэтому, наверное, доминировал этот момент. Хотя решение в отношении порядка предоперационного обследования, с моей точки зрения, в конечном итоге было выбрано правильное.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Если бы тогда пошли по пути оценки коронарного русла таким минималистическим путем, смогли бы оценить хотя бы приблизительно то, что получили по результатам селективной коронароангиографии?
Ответ д.м.н. Веселовой Татьяны Николаевны. Я думаю, да. Потому что все, что касается правой коронарной артерии (в правой коронарной артерии, насколько я помню, на границе среднего и проксимального сегмента, был 80-90% стеноз, она широкая, мы хорошо ее видим, там не было выраженного кальциноза у этой пациентки) и передней нисходящей артерии — это пограничные стенозы.
К.м.н. Арутюнян Гоар Кимовна. Нет, там был субтотальный стеноз в среднем сегменте.
Ведущий научный сотрудник лаборатории рентгеновской компьютерной томографии, д.м.н. Веселова Татьяна Николаевна. Да. Все, что касается такого окклюзирующего поражения, могли бы сказать, когда субтотальный стеноз, с высокой вероятностью наличие стеноза в передней нисходящей артерии гемодинамически значимого. Вот так было бы.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Татьяна Николаевна. Мой вопрос или к вам, Гоар Кимовна, или, может быть, коллеги из отдела скажут. Когда вы приняли решение о коронарографии? Вы в первой части своего доклада плавно подводили нас к тому, чтобы вначале идти на TAVI. Также обсуждался вопрос о том, что достаточно минимальных способов контрастной оценки для того, чтобы принять решение, в первую очередь, в пользу эндопротезирования. Когда вы решили сделать коронарографию?
Ответ к.м.н. Арутюнян Гоар Кимовны. В ситуации этой пациентки коронарография и транскатетерная имплантация аортального клапана выполнялись одноэтапно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это было одноэтапно?
Ответ к.м.н. Арутюнян Гоар Кимовны. Коронароангиография выполнялась, исходя из того, что наличие выраженного кальциноза, который мы видели по КТ и аортографии, позволило нам предположить, что коронарография даст более точную анатомическую оценку поражения коронарных артерий. Также нам представлялось, что одномоментное выполнение диагностического вмешательства будет логичным в данной ситуации, потому что впоследствии можно выполнить одномоментное ЧКВ с переходом в TAVI.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, кто-то еще хочет уточнить ситуацию? Юрий Александрович?
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Надо сказать, что из диагноза, который вы представили на разбор, последовательность проглядывается. Можно предполагать, что после того, что случилась во время перекладывания после МРТ очередная остановка кровообращения, то вы в условиях баллонной контрпульсации сделали стентирование коронарных артерий, а затем уже проводили TAVI. Вот такая последовательность, скорее всего, в конечном итоге произошла. Хотя есть разные варианты, поскольку там часы не написаны и известны только даты проведения тех или иных мероприятий. У нас сегодня необычный разбор, когда мы уже в ходе самого разбора обсуждаем разные опции (обычно это в конце происходит), такое впечатление, что всё-таки первая ваша тактика, когда нужно было сразу делать TAVI больной, у которой главная ведущая причина остановки кровообращения — критическое поражение аорты (клапана аортального) была правильная. Потому что до сих пор очевидных преимуществ проведенного ЧКВ до процедуры TAVI не получено, а риски кровотечения увеличиваются. Это первое. И второе, если мы вспомним историю, проведение самого ЧКВ на прогноз не влияет, влияет только на выраженность ишемии миокарда, стенокардию в частности и устраняет главным образом именно это. Поэтому если это экстраполировать на ситуацию TAVI и что делать с коронарным стенозом, наверное, это примерно то же самое. То есть там, где вы получили четкие доказательства критического поражения коронарных артерий, где устранение их жизнеспасающе будет для человека, а затем уже проводить TAVI, наверное, такая тактика будет самой правильной. И наоборот, если этого нет, то, скорее всего, выполнение TAVI решит все те вопросы, которые возлагаются на него. В данном случае анамнез очень важен. От первых симптомов сердечной недостаточности (вы сказали, они в марте появились) и уже до остановки кровообращения на фоне тяжелой сердечной декомпенсации прошло, по-моему, меньше месяца. Так ведь?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Но это типично для аортального стеноза.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Обычно всё-таки это растягивается по времени, и тогда другие факторы могут влиять. Здесь, мне кажется, это всё-таки вариант, когда делать TAVI — самое быстрое и правильное решение. С моей точки зрения он наиболее близок.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы сейчас говорите о таком вашем решении, зная результаты коронароангиографии?
Ответ д.м.н. Карпова Юрия Александровича. Не только. Здесь я продемонстрирую убедительные данные. До настоящего момента приоритета проведения ЧКВ перед TAVI не получено. Зачем нам знать состояние коронарного русла (я условно говорю) в ситуации, когда главная проблема у человека (остановка кровообращения) уже происходит, и связана она именно с клапаном?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда зачем они делали коронарографию?
Ответ д.м.н. Карпова Юрия Александровича. Это другой вопрос. Мне кажется, что первичная тактика и то, что главное все-таки здесь клапан, она была правильная.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Шли на клапан — зашли на коронарографию.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович: Мы не знаем, что сейчас происходит с этой больной.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Меня интересует, в какой момент было принято это решение. Может, Евгений Владимирович ответит?
Ответ заведующего 1-ым отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, д.м.н. Меркулова Евгения Владимировича. Хороший вопрос задан вами и Юрием Александровичем: зачем пошли на коронарографию? То, что Гоар Кимовна показала, очень интересная и правильная ситуация с относительно стабильными больными. Здесь два раза человек пытался умереть, и явно это клапанная патология. Тем не менее мы должны еще понимать, что состояние коронарного русла может быть важным во время проведения TAVI. В частности, там бывает ни одно и ни два переключения на пейсинг 180-200. Восстановится ли после пейсинга коронарный кровоток, если там критические стенозы? На мой взгляд, у таких больных надо делать МСКТ, потому что без этого совсем некомфортно делать TAVI. И перед процедурой TAVI сделать две проекции (одну правую, одну левую) для того, чтобы исключить критическое поражение ствола, критическое поражение правой артерии, чтобы не получить полную декомпенсацию во время проведения пессинга и баллонирования.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Поясните, коллеги, этот минималистический подход, он в себя коронарографию не включает? Мне кажется, здесь Лолита Мовлат-Гиреевна нам ответит.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Наш отдел занимался предоперационным обследованием и выбором тактики предоперационного обследования. В данном клинразборе мы хотели осветить возможные методы минималистического подхода. Так как мы очень часто встречаем довольно тяжелых пациентов с критическим аортальным стенозом, то, возможно, в будущем нам стоит рассмотреть минималистический подход. Мы в контексте данной пациентки решили придерживаться стандартного протокола. В клинических рекомендациях также указано, что пациентам с высоким риском ИБС перед TAVR рекомендовано проведение коронароангиографии. Поэтому мы ее и выполнили.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я не уловил момент перехода от минималистического подхода к принятию решения на стандартный диагностический процесс. Теперь стало понятно. Спасибо.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Галаева Лолита Мовлат-Гириевна. Нами было принято решение о проведении ЧКВ одномоментно вместе с TAVR, потому что у пациентки, как я уже сказала, перед проведением коронароангиографии произошла очередная остановка кровообращения, третья за момент всей госпитализации. Мы решили, что перед проведением такого высокоинвазивного вмешательства стоит прибегнуть к стабилизации. Для этого нами обсуждался вопрос о начале механической поддержки кровообращения с целью лечения кардиогенного шока и стабилизации гемодинамики, а также с целью снижения рисков периоперационных осложнений. На тот момент мы располагали внутриаортальной баллонной контрпульсацией и веноартериальным ЭКМО. Их различия очевидны. Веноартериальное ЭКМО позволяет обеспечить более продуктивный гемодинамический эффект за счет высокой инвазивности. В настоящий момент нашим отделом активно изучаются методики, благодаря которым мы можем, например, симулировать гемодинамику у кардиальных пациентов, наиболее усовершенствованный — программа HARVI. Благодаря этой программе мы смоделировали гемодинамику нашей пациентки с тяжелым аортальным стенозом, а далее примерили эффекты различных устройств механической поддержки кровообращения. Внутриаортальный баллонный контрпульсатор обеспечивает меньший гемодинамический эффект. Он обеспечивает небольшой прирост ударного объема, но он не повышает значимо давление в левом желудочке. Чего не скажешь о веноартериальном ЭКМО, которое потенциально может привести, например, к перегрузке объемом левого желудочка.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В эту программу HARVI сколько надо переменных вводить примерно, и все ли они у нас есть? Пожалуйста, Эрик.
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Аветисяна Эрика Арменовича. Добрый день, коллеги. Программа HARVI в продвинутом варианте, которым мы располагаем, позволяет вносить довольно много переменных, включая сердечный выброс, AVA и другие гемодинамические показатели, такие как ОПСС, легочное сосудистое сопротивление. Можно довольно близко смоделировать картину.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мне понятно, что много, скорее всего. Мы приняли решение в сторону внутриаортальной баллонной контрпульсации. Достаточно ли количество переменных, чтобы быть уверенным, что это правильное решение?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Аветисяна Эрика Арменовича. Ожидаемый эффект был смоделирован не на сто процентов, естественно, и гемодинамический ответ был оценен в плане направленности, а не точных каких-то цифр.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Извините, продолжайте.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Галаева Лолита Мовлат-Гириевна. В наиболее крупном регистре, куда вошло более 60-ти тысяч пациентов, которым выполнялась TAVR, механическая поддержка кровообращения проводилась приблизительно 3% пациентов. Среди них наиболее часто использовали внутриаортальный баллонный контрапульсатор, чуть реже — веноартериальное ЭКМО. Предикторами к началу механической поддержки кровообращения служили: чаще всего кардиогенный шок, остановки кровообращения и респираторные осложнения. В исследовании с участием 25 пациентов с кардиогенным шоком на фоне тяжелого аортального стеноза использование внутриаортальной баллонной контрапульсации показало значимый прирост сердечного индекса, снижение центрального венозного давления, однако среднее давление значимо не менялось. На основании данного центрового исследования авторы составили протокол возможного использования внутриаортального баллонного контрпульсатора у пациентов с фракцией выброса меньше 30%. Ограничениями их исследования является то, что не было группы контроля и не включались пациенты с кардиогенным шоком. Тем не менее, внутриаортальный баллонный контрпульсатор оказался применимой методикой и обеспечивал положительный гемодинамический эффект. Говоря о более тяжеловесном методе механической поддержки кровообращения, об веноартериальном ЭКМО, также есть небольшое количество наблюдений. В одном из исследований авторы даже прибегали к профилактической веноэртериальной ЭКМО, которая показала высокий успех и небольшую инвазивность. Разрешите снова прерваться и предложить к обсуждению следующий вопрос: какую бы механическую поддержку кровообращения вы выбрали и в какие сроки?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Вы знаете, очень хороший вопрос. Одно из последних свежих впечатлений от поездки по нашим подведомственным регионам, когда в региональных сосудистых центрах анализируешь, как организована работа (в том числе оснащение, частота применения тех или других методов), на внутриаортальную баллонную контрпульсацию стали смотреть с легким презрением. Особенно, когда появилась ЭКМО. После того, как ковид погулял по нашим городам, сейчас ЭКМО есть практически везде, потому что они все были включены в процесс. Я вижу сейчас, что HARVI выбрал внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Там еще PulseCsth был, но он в данном случае не рассматривается, так я понимаю? Он же ставится в плоскость аортального клапана?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Да, у него достаточно большой объем, и он не изучался активно у пациентов с тяжелым аортальным стенозом. За счет того, что мы имеем исходную маленькую площадь аортального клапана, это может быть сложно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, его туда не поставишь. Коллеги, пожалуйста, есть ли какие-то соображения? Юрий Александрович, вы сразу сказали, что надо делать внутриаортальную баллонную контрпульсацию, еще до обозначения вопроса.
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Я имел в виду, выполнять какое-то вспомогательное кровообращение, не конкретно эту процедуру. Будет поддержка кровообращения, на фоне которой выполняются ЧКВ, а затем TAVI. Вот это я имел в виду.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Какой способ выбирать будем?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Не знаю, Сергей Анатольевич. Опыта такого не было в нашей практике, по крайней мере, пока. Наверное, в пользу более современного.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Евгений Владимирович, вы принимали участие в этом процессе?
Ответ д.м.н. Меркулова Евгения Владимировича. Да. По многим вопросам против и до сих пор против. В частности, по проведению ЧКВ. Несмотря на то, что мы все вместе это решали. По поводу механической поддержки — абсолютно «за». Любой, которая была бы доступна в данный момент. Конечно, на фоне ЭКМО нам работать уютно, комфортно и безопаснее. Но если лечащие врачи решают в пользу баллонного контрпульсатора, то мы и здесь очень рады.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо.
С.н.с. Грамович Владимир Владимирович. Можно добавить?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, конечно.
С.н.с. Грамович Владимир Владимирович. Мне кажется, что лучше всего тот метод, в отношении которого в отделе у специалистов накоплен наибольший опыт, и которым они лучше владеют.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хороший комментарий.
Вопрос Комлева Алексея Евгеньевича. Владимир Владимирович абсолютно прав. В данном случае показания к вспомогательным методам кровообращения как сформулированы были?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Галаевой Лолиты Мовлат-Гириевны. Кардиогенный шок стадии С после повторной остановки кровообращения.
Комлев Алексей Евгеньевич. Это на самом деле попытка выиграть время до хирургического вмешательства на клапане. Вот второй путь, который можно было использовать.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы по-прежнему стоите на позиции, что вначале надо было протезировать клапан?
Ответ Комлева Алексея Евгеньевича. Не в начале, Сергей Анатольевич. Это было сделано в начале. Это было сделано одновременно с ЧКВ. Быстрее! Позиция — быстрее. Не терять время на решение вопроса, в частности о том, какую механическую поддержку выбрать. Она приехала без механической поддержки в клинику. Что можно еще здесь предложить по поводу рисков ишемии интраоперационной? Есть клапаны, которые не требуют высокочастотной стимуляции. Более того, эти клапаны более user friendly для последующих ЧКВ. Но предилатация зависит от кальциноза, который там есть. Иногда это пытаются делать и без предилатации, но на пределатации, конечно, пейсинг нужен. Сколько раз встречались интраоперационные инфаркты, инфаркты миокарда, при операции ТАВИ? Одной из таких вдохновляющих идей при создании протокола Аctivation была очень низкая частота периоперационных инфарктов. Вопрос решался, скорее, об отдаленном прогнозе. И тут надо разделять. Ближайший прогноз у этой больной определяется критическим стенозом с эпизодами клинической смерти, а отдаленный прогноз — совершенно другая история. Я думаю так.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, спасибо.
Врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии Нурхаметова Алина Азатовна. Сергей Анатольевич, коллеги, добрый день! С большим интересом наблюдаю за данным клиническим случаем, поскольку тема затрагивает проблематику моей диссертационной работы. Работая с такими пациентами каждый день, на данном этапе в моей голове прослеживается следующая логика, как бы я рассуждала при лечении данной пациентки. Первое, что бы меня насторожило, что пациентке 87 лет, и она дожила до этого возраста без всяких ишемических событий. Скорее всего я подозревала бы какой-то кальциноз коронарных артерий, где делать чрескожное коронарное вмешательство очень затруднительно, как уже говорилось выше. Второй момент, который меня настораживает, пять дней — долго. Долго обследуем. Мы таких больных обычно берем на следующие сутки. Было два эпизода остановки кровообращения, и более того пациентка не справилась с МСКТ аортографией. Это говорит о том, что любое минимально инвазивное вмешательство тяжело для нее. Я так понимаю, если мы не на патологоанатомической конференции, в конечном счете врачи победят, но момент такой, что уже получается дорогое исследование. Сейчас ни в коем случае нельзя делать такой пациентке ЧКВ до, она его не перенесет. И другой момент, если делать ЧКВ одномоментно, то оно не будет финансироваться, и ЭКМО тоже дополнительная нагрузка. Я понимаю, что это может быть в рамках спасения жизни не очень правильный вопрос, но меня радует, что идут на ЧКВ одномоментно с TAVI. Это очень перспективное направление. У нас было таких шесть случаев, и все успешные, без механического кровообращения. Например, Тимур Эмвярович нам бы разрешил оперировать эту пациентку на следующий день при поступлении, зная ее входящий анамнез.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, спасибо. Давайте дальше.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Галаева Лолита Мовлат-Гириевна. Ни для кого уже не секрет, что мы выбрали в качестве метода механической поддержки кровообращения внутриаортальный баллонный контрпульсатор. Мы приняли решение начать механическую поддержку кровообращения заранее, перед операцией, и оценить гемодинамический эффект от внутриаортального баллонного контрпульсатора. Собственно, мы его и получили. У пациентки выросло среднее артериальное давление, удалось снизить дозу добутамина, и отмечалось некоторое увеличение темпа диуреза. Хотелось бы также затронуть проблему острого почечного повреждения, которое присутствовало у нашей пациентки. Острое почечное повреждение имело многокомпонентный генез. Если мы, например, могли бы консервативно повлиять на низкий сердечный выброс, высокое ЦВД, гиперурикемию, то вопрос влияния контрастного вещества остался открытым.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Здесь всё понятно.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Галаева Лолита Мовлат-Гириевна. Касательно профилактики КИН посредством ЗПТ. В рекомендациях прописано о том, что не стоит прибегать к гемодиализу, к гемодиафильтрации, если мы предполагаем, что у пациента будет контрасиндуцированное почечное повреждение после ангиографии при отсутствии абсолютных показаний к заместительной почечной терапии. Однако в настоящий момент существуют исследования, демонстрирующие преимущество профилактического гемодиализа. В частности, связанные с увеличением выживаемости и снижением потребности в заместительной почечной терапии в дальнейшем. Недостатком данного исследования служит то, что авторы не оценивали, по существу, развитие КИН в двух группах. Так как наша пациентка в день операции находилась уже в анурии, у нее отмечалась гипергидратация, гиперволемия, мы приняли решение о начале заместительной почечной терапии после вмешательства, так как ожидали улучшения гемодинамики после протезирования клапана. Перейдём непосредственно к дню вмешательства. Антитромботическая терапия выглядела следующим образом. На операционном столе перед стентированием пациентке была дана редуцированная нагрузочная доза клопидогрела. Также она находилась на инфузии гепарина в связи с контрпульсацией. В анализах крови сохранялась анемия средней степени тяжести и высокий уровень креатинина. Для комментирования непосредственно вмешательства позвольте ещё раз пригласить Гоар Кимовну.
К.м.н. Арутюнян Гоар Кимовна. Пациентке выполнено последовательное стентирование субтотального стеноза проксимального сегмента крупной огибающей артерии, проксимального сегмента передней нисходящей артерии, также субтотального стеноза, с установкой двух стентов с лекарственным покрытием. После этого непосредственно перешли к этапу выполнения транскатеторной замены аортального клапана. Было выполнено две баллонные пределатации аортального клапана. При первой обнаружилось некоторое смещение баллона. После второго баллона вазодилатации у пациентки отмечается эпизод остановки кровообращения, связанный с выраженной аортальной регургитацией. На фоне выраженной аортальной регургитации и непрямого массажа реанимационных мероприятий выполнена имплантация самораскрывающегося протеза Accurate Neo. Видите, здесь просто позиционирование протеза и его раскрытие в аортальной позиции. После выполнения раскрытия аортального клапана гемодинамика пациентки улучшилась, были прекращены реанимационные мероприятия и в относительно стабильном состоянии после выполнения вмешательства она была переведена в ПРИТ.
Ординатор отдела неотложной кардиологии Галаева Лолита Мовлат-Гириевна. В первые сутки после перевода в ПРИТ удалось отлучить пациентку от гемодинамической поддержки, от искусственной вентиляции легких. В течение двух часов после операции у нее полностью восстановилось сознание, неврологический дефицит отсутствовал. В связи с умеренной кровопотерей и исходной анемией нами проводилась гемотрансфузия одной дозой эритроцитной взвеси. На ЭКГ после вмешательства новых нарушений проводимости не регистрировалось. Хотелось ещё осветить динамику почечной функции после операции. В течение нескольких суток нами проводилась вено-венозная гемодиафильтрация, которая была прекращена по техническим причинам. Далее мы ожидали разрешение анурии у пациентки, которое произошло на пятые сутки после операции. Была начата поддерживающая диуретическая терапия. Явления застойной сердечной недостаточности и респираторная дисфункция полностью разрешились. На ЭхоКГ функция клапана была удовлетворительна. На шестые сутки после операции пациентка была переведена в палату, где ей была начата квадротерапия сердечной недостаточности, выполнен переход на пероральный прием диуретиков. Она была выписана со следующей терапией (на слайде), и 1 сентября этого года отпраздновала свой 88-й день рождения. Спасибо за внимание!
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Какие есть вопросы к Лолите Мовлат-Гириевне? Нет вопросов. Спасибо. Коллеги, кто хотел бы сейчас выступить в качестве человека, который может эту ситуацию не по фрагментам оценить, описать? Наверное, вы, Дмитрий Вольфович!
Руководитель отдела неотложной кардиологии, к.м.н. Певзнер Дмитрий Вольфович. Уважаемые коллеги, мне кажется, данный случай очень интересен с точки зрения сложности принятия решений на разных этапах у таких тяжелых больных, которых по нашим данным никак не меньше чем 10 в год. В двух лабораториях проводятся операции. Сложности на всех этапах, начиная с предоперационного лечения, самой операции, механической поддержки, реабилитации и так далее. За скобками сегодняшнего обсуждения нельзя не заметить такую вещь, что таких больных, которым имплантируются аортальные клапаны эндоваскулярно, становится все больше и больше. Очевидно, что таких больных, которые будут поступать с острым коронарным синдромом в блок интенсивной терапии, у которых уже стояли такие клапаны, и врачи столкнутся со сложностями. Как уже Гоар Кимовна показала, до 10% пациентов не удается качественно канюлировать коронарные артерии. И если для пациентов с подъемом сегмента ST можно вернуться к старому доброму тромболизису, то для пациентов без подъема сегмента ST вопросы реваскуляризации могут быть очень сложными. В этой ситуации возможны малоселективные какие-то методы и коронарное шунтирование в остром периоде. И мы должны быть готовы к приему больных с ОКС, у тех больных, у которых уже стоит клапан. Это та проблема, с которой, по-видимому, столкнутся. Есть уже литературные данные, частично отражающие эту проблему. Наверняка и мы с ними столкнемся, когда количество пациентов, которым мы эндоваскулярно протезировали клапан, превысит определенное число. Это, пожалуй все, что я хотел сказать.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Дмитрий Вольфович! Коллеги, кто-то еще хочет сказать? Позвольте мне тогда в порядке заключения. Я соглашусь, что больных с аортальным стенозом действительно становится больше. Понятно, что 30 лет тому назад ушли больные с ревматическим поражением из наших палат, но всё больше и больше пациентов с дегенеративным поражением створок аортального клапана. Здесь две причины. Действительно, люди стали жить дольше, переживать свои инфаркты, переживать свои онкологические заболевания, и диагностика действительно стала лучше. Эхокардиография, общая настороженность врачей-кардиологов в первую очередь, и врачи-терапевты тоже иногда принимают участие на самой первичной стадии диагностического процесса. Безусловно, для того чтобы справиться с такой задачей, надо в первую очередь иметь соответствующий опыт (хотя где тут первая, где вторая очередь трудно понять) и соответствующее оборудование. Данная история пациента очень важна не только для участников или коллег тех участников, которые работали непосредственно с пациенткой: сотрудники отдела неотложной кардиологии, сотрудники кардиохирургического отдела, отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Любой член нашего коллектива в любом отделении может стать участником этого процесса по способу организации лечения в нашем центре. Поэтому данный предмет, который мы сегодня тщательно разбирали, очень важен для каждого члена нашего коллектива. Надеюсь, он запомнится. Мы должны все время помнить, что мы - национальный медицинский исследовательский центр, и наш опыт должен быть как можно быстрее представлен нашим коллегам в субъектах Российской Федерации. Мы ни в коем случае не должны жадничать в отношении знания и возможностей. Надо понимать, что весь этот комплекс оборудования уже доступен в абсолютном большинстве региональных сосудистых центров. Проблема в отсутствии клапанов аортальных для TAVI, хотя 10-20 TAVI-процедур делают, наверное, в половине субъектов Российской Федерации ежегодно. Это просто для формирования ощущений и своей готовности к выполнению данных методов. Еще, конечно, важен опыт, и мы должны этот опыт максимально передавать. Мы должны его тиражировать и через наши образовательные циклы в рамках дистанционного механизма обучения, и в рамках выполнения задач. Есть у нас такая задача — трансфер технологий в субъекты Российской Федерации. Это предполагает поездки наших коллег в рамках выездных мероприятий национального центра в субъекты Российской Федерации. Не могу сказать, что мы в достаточном объеме, с моей точки зрения, выполняем эту задачу. Мы действительно ограничены и деньгами, и возможностями самого региона, в части, касающейся расходного материала. В плане оценки самого случая, безусловно, здесь уже прозвучало неоднократно, что это очень показательный случай, достаточно типичный с точки зрения сочетания патологии. Правда, столь выраженные яркие проявления не столь часты, слава Богу, когда требуется такой способ принятия решения. Способ подачи материала мне показался очень интересным. Он не сдвигал обсуждение на самый конец этой длинной истории, когда что-нибудь бы забылось по ходу разбора и актуальность тех или других важных позиций была бы утеряна. Я хочу поблагодарить всех участников этого процесса, а организаторов данной демонстрации, данного клинического разбора, команду Дмитрия Вольфовича Певзнера, особенным образом. Спасибо большое!
