Сегодня – 29 ноября 2023 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России в формате онлайн состоялся клинический разбор на тему:
Персонализированный подход к диагностике и лечению наследственных нарушений липидного обмена.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 2 функционального класса; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; аортокоронарное шунтирование артерии тупого края, бимаммарное коронарное шунтирование: правой внутренней грудной артерией - правой коронарной артерии, левой внутренней грудной артерией - передней нисходящей артерии 11.09.2012 г.
Сочетанные заболевания: Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (LDLR: p.Trp666*). Ситостеролемия (ABCG8: p.Leu572Pro; ABCG8: p.Ser569Pro). Кожно-сухожильный ксантоматоз. Атеросклероз аорты, сонных артерий до 40%. Врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан c формированием стеноза умеренной степени.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.
Сопутствующие заболевания: Ожирение 1 степени. Правосторонний узловой зоб 2 степени, эутиреоз.
Докладчики:
- клинический ординатор Шурыгин Александр Игоревич;
- главный научный сотрудник лаборатории нарушений липидного обмена, д.м.н. Ежов Марат Владиславович;
- врач генетик ФГБНУ «МГНЦ» Васильев Петр Андреевич.
Вопросы для обсуждения:
- Достаточно для постановки диагноза ситостеролемии определения уровня ситостеролов в крови, но не проведения генетического тестирования?
- Место статинов при изолированной ситостеролемии до и после развития атеросклероза?
- Как расширить скрининг на наследственные нарушения, включая ситостеролемию, для последующих персонализованных подходов к терапии? Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: ак. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., член-корр. РАН, д.м.н, проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Соколов А.А., д.б.н., проф. Покровский С.Н, д.м.н. Ежов М.В., врач-генетик ФГБНУ “МГНЦ” Васильев П.А., к.м.н. Мешков А.Н., ординатор Шурыгин А.И.
Вопрос генерального директора ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Расскажите пожалуйста, Александр Игоревич, семейное положение данной пациентки. Замужем ли она, есть ли у нее дети?
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. Благодарю за вопрос, Сергей Анатольевич. У пациентки две дочери 23 и 20 лет. У старшей дочери имеется нарушение липидного обмена с повышением уровня общего холестерина до 7 ммоль/л. К сожалению, о других изменениях в липидном обмене у мужа и у младшей дочери мы не знаем.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Главный вопрос в этом плане: внуки у неё есть или нет?
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. На данный момент нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. С этим понятно. Был заметен (вы сами акцентировали внимание) рост холестерина липопротеидов низкой плотности после перехода с розувастатина на аторвастатин и добавления эзетимиба. Даже инклисиран пока еще не приблизил к тому значению ХС ЛНП, который был на розувастатине. Не рассматривался ли вопрос возвращения к розувастатину? Я понимаю, что она получает бесплатно данный препарат, но, с другой стороны, цена вопроса здесь должна измеряться не только деньгами.
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. Благодарю за этот вопрос, Сергей Анатольевич. Да, вопрос поднимался. Однако пациентка вынуждена получать препараты по программе льготного обеспечения. В поликлинике по месту жительства предоставляется только аторвастатин. Розувастатина, к сожалению, нет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно, ожидаемый ответ. Алексей Николаевич, прошу.
Вопрос к.м.н. Мешкова Алексея Николаевича. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, у меня вопрос по поводу изменения уровня липидов при смене терапии на четвертой декаде жизни. Вы спрашивали пациентку по поводу диеты? Не менялся ли у нее пищевой рацион? Потому что здесь повышение холестерина может быть связано с тем, что, допустим, ей на тот момент порекомендовали больше растительную пищу употреблять. Обычная рекомендация, которую мы даем таким пациентам. Такие рекомендации ей давались, и она их выполняла или нет? Или нет такой информации?
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. Благодарю за вопрос, уважаемый Алексей Николаевич. В 2012 году, пациентке был установлен диагноз гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, диетические мероприятия включали в себя употребление повышенного количества растительных жиров, как естественных конкурентов холестерина. Такие диетические ограничения она соблюдала на протяжении большей части своей жизни. Однако, лишь проведение генетического тестирования и выявление патогенного варианта нуклеотидной последовательности в гене ABCG8, позволило нам заподозрить ситостеролемию, что в настоящий момент привело к изменению диетических мероприятий с уменьшением количества растительных жиров в пище.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я обращаю внимание, что индекс массы тела 32,5 кг/м2. Тут явно доминирует не растительная пища, а, наверное, углеводно-жировая. Коллеги, есть ли еще вопросы? Пожалуйста, Алексей Альбертович.
Вопрос д.м.н., проф. Соколова Алексея Альбертовича. У этой пациентки был повышенный уровень холестанола. Это более характерно для цереброрсухожильного ксантоматоза. Исключалось это заболевание в генетической панели или нет? Это первый вопрос. И второй: нет ли у нее какой-то рассеянной неврологической симптоматики?
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. Благодарю за данные вопросы. Насчет первого вопроса могу сказать, что проводилось расширенное генетическое тестирование, диагноз был исключен и подтверждена только ситостеролемия. То есть мутация была обнаружена только в гене АBCG8. Явной неврологической симптоматики у пациентки нет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Сергей Николаевич, прошу.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. У меня был вопрос, почему перешли с 40 мг розувастатина на 80 мг аторвастатина, но я уже понял, что это не медицинские были причины.
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. Да, все верно.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Тогда почему гетерозиготная гиперхолестеринемия стоит в сочетанном диагнозе, а не в основном? Ведь ИБС, видимо, следствие этой семейной гиперхолестеринемии, а не наоборот. У вас на первом месте стоит ИБС.
Ответ Шурыгина Александра Игоревича. Благодарю за вопрос, уважаемый Сергей Николаевич. Таковы правила формулировки диагноза. Ишемическая болезнь сердца стоит на первом месте, а гиперхолестеринемия, ситостеролемия относятся к сочетанным заболеваниям.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я поспорю с вами, Александр Игоревич. На момент формулировки диагноза сразу после операции и перед операцией коронарного шунтирования это была правильная постановка. Предметом лечения тогда была не гетерозиготная гиперхолестеринемия, а ИБС. Сейчас уже предметом диагностики, лечения, и с точки зрения патогенетических соотношений, конечно, на первую позицию надо выставлять (соглашусь с Сергеем Николаевичем), гетерозиготную семейную гиперхолестеринемию. Хотя этот вопрос кому-то, может быть, покажется более сложным. Так что дискуссия у нас еще предстоит.
Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Разрешите, я тоже прокомментирую, Сергей Анатольевич. Я абсолютно согласен с этим замечанием. Мы раньше всегда так и делали. Причина всех бед этой пациентки в сложных нарушениях липидного обмена, начиная с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. Но по шифру в “НМИЦ Кардиологии” в любом кардиологическом стационаре мы вынуждены на первый план поставить ишемическую болезнь сердца. Нарушения липидного обмена даже не относятся к кардиологической патологии, к сожалению. С академической точки зрения, мы должны поменять местами. В следующий раз для клинического разбора мы так и сделаем, но в истории болезни мы вынуждены давать такие формулировки.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я думаю, этот вопрос мы с главным врачом обсудим. Здесь, конечно, может быть еще одно объяснение. Поскольку пациентка получает льготное лекарственное обеспечение в рамках Приказа Минздрава РФ от 11.09.2023 N 469н, то под него подходят пациенты, которые перенесли аортокоронарное шунтирование. Действительно, там этот диагноз должен стоять на первой позиции. Спасибо, Сергей Николаевич, за актуализацию этого вопроса. Это действительно важно.
У меня вопрос к Петру Андреевичу Васильеву. Петр Андреевич – врач-генетик ФГБНУ «МГНЦ», который принимал участие в лечении данной пациентки. Петр Андреевич, за счет каких генетических мутаций в большей степени можно описать специфику ее клинических проявлений? Напомню, очень выраженный, необычайно яркий ксантоматоз при наличии поражения атеросклерозом коронарных артерий (достаточно умеренного). Конечно, ранние поражения, но если говорить о распространенности, то сказать, что это очень большая распространенность, тоже нельзя. Как это, например, было бы типично для гомозиготной формы.
Ответ врача-генетика ФГБНУ “МГНЦ” Васильева Петра Андреевича. Спасибо большое за вопрос. Не могу сказать, что здесь у меня очень большой опыт. Тем не менее, те пациенты, которых мы описывали в педиатрической практике (наши пять пациентов, которые вошли в статью), хотя у них разные цифры и ситостеролов, и кампестеролов (потому что мутации разные), и уровень холестерина общего и ЛНП тоже варьировался, и из-за возраста мне трудно говорить, что у них будет с атеросклеротическим поражением, но у всех детей в возрасте пяти, шести, восьми лет формировались ксантомы. Поэтому, мне кажется, что выраженный ксантоматоз у нашей пациентки как раз связан более с ситостеролемией, чем с гетерозиготной гиперхолестеринемией. Если мы видим, что в детской практике у всех пациентов ксантоматоз формируется к 5-6 годам, понятно, что он будет выражен у пациентки. Про наличие атеросклеротического поражения, ишемической болезни сердца мне трудно судить, чье влияние здесь больше — мутаций в гене LDLR или АBCG8. Мне больше кажется, что именно LDLR, но это субъективное мнение.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое, Пётр Андреевич. В определенной мере тот вопрос, который Алексей Альбертович задавал, тоже подтверждает вашу позицию в отношении объяснения выраженности гиперксантоматоза. Сергей Николаевич, прошу.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Спасибо вам большое! Очень добротное сообщение и работа методически сделана добротно. По поводу Apo-B100 были какие-то обнаружены нарушения? Он точно в вашей панели 60-ти генов присутствует?
Ответ врача-генетика ФГБНУ “МГНЦ” Васильева Петра Андреевича. Спасибо большое за вопрос. У нас ген Apo-B точно входит. Мы всегда просматриваем ген Apo-B, обязательно. В гене Apo-B точно не было патогенных вариантов.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, я вижу, больше вопросов не поступает, поэтому давайте передадим слово Марату Владиславовичу.
Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги! Действительно, в первую очередь стоит отметить, что это уникальный случай, и точная диагностика, конечно же, стала возможной благодаря и нашим коллегам, и коллегам из «Медико-генетического научного центра».
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Скажите, почему этому больному не начали делать аферез? Это бы облегчило задачу достижения целевых уровней, которая до сих пор не решена. Или это тоже парамедицинские причины?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо за вопрос, Сергей Николаевич. Нет. Мы знаем, что в нашем центре можем рассматривать для любого пациента этот вопрос, независимо от каких-то исходящих или входящих. Дело в том, что мы не определились с диагнозом до 2023 года. Мы рассчитывали на то, что сможем держать под контролем уровень ХС ЛНП с помощью тройной гиполипидемической терапии. Что мы имеем, и какова моя точка зрения в отношении аторвастатина 80 мг и розувастатина 40 мг? В ее случае мы увидели факт, что один препарат несколько слабее по гипохолестеринемическому эффекту. Тут еще такой вопрос. Особенность ее работы, особенности ее среды обитания, к сожалению, дает не самую высокую приверженность к нашим рекомендациям. То есть эзетимиб мы рекомендовали уже давно, но только с этого года она начала его принимать. Конечно, как только руководство нашего центра смогло приобрести инклисиран, мы пригласили её для того, чтобы сделать для неё, по сути, эту жизненно важную инъекцию. Я думаю, что вопрос об аферезе в её случае надо решать, как минимум, после двух инъекций инклисирана. Поэтому мы идём в данной ситуации step-by-step. Этот вариант развития событий, безусловно, не исключается, но с учетом того, что на максимальной дозе статина, даже вне достижения целевого уровня ХС ЛНП, процесс атеросклероза стабилизирован, у нас есть четкая информация о проходимости анастомозов, шунтов (и артериальных, и венозных); отсутствуют признаки прогрессии каротидного атеросклероза; отсутствует атеросклероз бедренных артерий. Я думаю, что несколько месяцев мы точно можем еще подождать. У нас есть гораздо более тяжелые пациенты.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Валерий Владимирович, прошу вас.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо, Сергей Анатольевич. Марат Владиславович, липопротеид (а) мы посмотрели у этой пациентки?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Да, конечно же, это важно, смотрели в первую госпитализацию. Если открыть эпикриз, то в биохимическом анализе кроме липидного профиля (это очень меня порадовало, когда мы готовили этот случай) липопротеид (а) — 2,5 мг/дл. Мы на первом слайде дали это значение, но Александр Игоревич не сфокусировал внимания. Кроме того, были определены концентрации апобелков, и В, и А. В тот момент, кстати говоря, в нашем отделе ею занимался Павел Прокопьевич Малышев.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. У дочери, у которой повышен пока только холестерин, всё-таки провели генетический анализ или планируется проведение? Что за этим скрывается? Вероятно, нужно уже смотреть.
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо, Валерий Владимирович. Надо, конечно, поговорить с дочерьми. Мне кажется, Пётр Андреевич скажет, насколько это целесообразно. Она передала вместе со своим здоровым мужем только одну форму, один патогенный вариант гена ABCG8, что не должно как-то неблагоприятно повлиять на судьбу. Тут высока вероятность, что она передала своей дочке ген по рецептору ЛНП. Здесь уже обе ее дочки требуют тщательного обследования, чтобы они получили своевременную гиполипидемическую терапию, не говоря уже о том, чтобы у них не развилось атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание. Я думаю, что нам нужно настоять, чтобы они хотя бы липидный профиль выполнили.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ксантоматоза у дочерей пока нет?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По поводу родителей. Нет ли упоминаний в семейных преданиях о наличии ксантоматоза у них?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Мы уточняли, ксантоматоза у них нет. Мама, судя по всему, здорова. Она, по-моему, в сельской местности проживает в Московской области, а папа погиб, по всей видимости, от внезапной коронарной смерти.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У отца не было ксантоматоза?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Доподлинно неизвестно, но явного не было. Я думаю, что это типичная ситуация для большинства лиц с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией. Как мы теперь понимаем, он гетерозигота по ситостеролемии. А наша пациентка гомозигота по семейной гиперхолестеринемии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Алексей Альбертович.
Вопрос д.м.н., проф. Соколова Алексея Альбертовича. Скажите, пожалуйста, это заболевание подано на сайт Минздрава в перечень редких заболеваний? Есть специальная форма, которая должна заполняться при диагностике такого заболевания. Потому что если этого заболевания там нет, то в последующем будет меньше свободы действия при формировании каких-то документов, потому что нет клинических рекомендаций. При выявлении любого заболевания это надо делать.
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо, Алексей Альбертович. Мы сами еще ничего не подавали. В докладе Петра Андреевича прозвучало, что это по сути орфанное заболевание, но оно не является ультраредким. Если вы подскажете, что и куда подать, мы подадим.
Врач-генетик ФГБНУ “МГНЦ” Васильев Петр Андреевич. Можно я прокомментирую этот момент?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, у вас заодно и вопрос был.
Ответ врача-генетика ФГБНУ “МГНЦ” Васильева Петра Андреевича. У меня ответ на предыдущий вопрос. Да, действительно, есть список орфанных заболеваний, для которых при первом же их выявлении необходимо заполнять специальную анкету для того, чтобы Министерство здравоохранения или Департамент здравоохранения по месту жительства был информирован, что у них на учёте стоит такой пациент. Ситостеролемия не входит в этот список, потому что список заболеваний обычно ограничен в системе нозологиями, для которых есть какая-то специфическая терапия. Например, тирозинемия или болезнь Вольмана. Ситостеролемия в этот список не входит. Если можно, скажу по предыдущему вопросу про детей нашей пациентки. Если я правильно помню, две дочери. У одной уровень липидов в норме, соответственно, проведение ДНК-диагностики даже на LDLR ей не показан. У второй дочки есть повышение общего холестерина до 7 ммоль/л. В рамках нашего научного интереса мы пригласили ее на консультацию и ДНК-диагностику, но она пока не приехала.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое! Пожалуйста, Алексей Альбертович.
Вопрос д.м.н., проф. Соколова Алексея Альбертовича. Существует несколько перечней. То, о чем вы говорите, это перечень, который утверждается постановлением правительства. Чтобы в него попало заболевание, оно должно быть в статистическом перечне Минздрава. Поэтому там не нужно никаких дополнительных разрешений. Просто при выявлении заболевания направляется предложение в Минздрав, и только при наличии заболевания в первом перечне решением постановления правительства любое заболевание может быть включено во второй перечень, где есть лекарственные препараты для лечения. Так что это все равно надо делать.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, есть ли еще вопросы? Алексей Николаевич, пожалуйста.
К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, хотелось бы отметить, что действительно это очень редкий, уникальный случай — по сути два заболевания. Он подчеркивает важность широкого применения генетической диагностики. Нам надо отойти от парадигмы исследования каких-то уникальных случаев, а исследовать стандартных пациентов с подозрением на наследственное заболевание, и исследовать их по расширенным панелям. На самом, деле сочетания не такие уж и редкие бывают. Различные сочетания. В частности, бывают сочетания мутаций в гене рецептора липопротеидов низкой плотности, допустим, с определенными вариантами (была опубликована работа), которые тоже утяжеляют течение заболевания. Еще хотелось бы подчеркнуть, что здесь у пациента мутация в гене рецептора липопротеидов низкой плотности, приводящая к нарушению синтеза белка. У них отсутствует половина рецепторов. Рецептор негативная мутация. Вот у них прогноз более тяжелый. Это тоже очень важно. Как раз в эту картину вписывается ранние смерти в этой семье — в 30 с небольшим лет два члена семьи погибли. Это говорит о высоком риске внезапной сердечной смерти. Конечно, женский пол защищает, но важно обследовать всех родственников, детей. В то же время я бы не согласился, что условно нормальный уровень холестерина гарантирует отсутствие мутаций. И это тоже, может быть, будет передаваться по наследству. Уже у следующего поколения могут пропасть эти варианты. Соответственно, здесь надо обязательно рекомендовать проведение генетической диагностики обеим дочерям пациентки, но проблема шире. Каскадный скрининг, к сожалению, в нашей стране очень плохо работает. Это, конечно, отдельная задача. И еще то, о чем говорил Марат Владиславович — повышение комплаентности. Мы действительно можем сделать суперсовременные исследования, поставить правильный диагноз, но, если пациент нас не понимает (как в этом случае), наши усилия могут быть сведены на нет. Спасибо!
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо Алексей Николаевич! Сергей Николаевич Покровский, пожалуйста.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Я бы тоже хотел сказать пару слов. Мне кажется, замечательный и интересный случай. Это пример такой кооперации, которая одному федеральному центру не под силу. Когда подключается кто-то профессионально, то возникает синергизм, столь необходимый нам часто. Мы сегодня это наблюдали. Мне кажется, это большой успех. По поводу афереза, я считаю, что правило «чем раньше, тем лучше» в терминах достижения целевых уровней никто не отменял. Давайте подождем еще полгода. Врачам виднее. Мой первый вопрос был: ИБС на первое место или наследственную гиперхолестеринемию? Здесь я как не клиницист, говорю, что советовать-то легко. Я понимаю все обстоятельства административно-финансового характера. Наш центр в области кардиологии все же opinion leader maker на полстраны. Мне кажется, пока мы не начнем в таких ярких случаях ставить на первое место диагноз, который является действительно причиной происходящего, то мы никогда к этой проблеме не привлечем нужного внимания. Часто такое отношение, что это редко бывает, что это один раз на миллион, но теперь выяснилось, что гетерозигот у нас 840 тысяч и больше. Это огромная когорта больных, которые не получают адекватного лечения! Последнее, что я бы хотел сказать, — это обязательно надо публиковать. Надо публиковать не в «Кардиологическом вестнике». Я считаю, что надо попробовать в Lancet. Там есть короткая форма — письмо к редактору. Здесь можно все быстрее подготовить. Надо попытаться с максимального рейтинга начать. Большая просьба к администрации обоих центров. В таких редких случаях надо находить возможность поддержать авторов и оплатить публикацию. Я считаю, если это попадет к адекватным рецензентам, это точно должно быть принято. New England Journal of Medicine или Lancet — решать авторам, но надо начинать с этого. Мне кажется, очень многое готово. Здесь не надо стесняться! Вы сделали первый в мире случай. Это кроме уважения ничего не вызывает. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Спасибо большое, Сергей Николаевич. Алексей Альбертович.
Вопрос д.м.н., проф. Соколова Алексея Альбертовича. Я хотел уточнить информацию. У нас несколько лет назад выступал на конференции профессор Шмитц из Регенсбурга. В Европе ведется проект по диагностике редких нарушений липидного обмена, а так ситостеролы хорошо удаляются во время наших процедур. У них таких больных не один, как в Японии (хотя и период наблюдения меньше), а несколько. Поэтому я считаю, что здесь ждать полгода неправильно. Правильно, с моей точки зрения, оценить ситостеролы в динамике. Если они остаются высокими и не среагировали на существующую терапию, то в этом случае могут возникнуть показания к аферезу. Если они снизились на фоне диеты и терапии, тогда показаний к аферезу здесь пока нет. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Алексей Альбертович. Я продолжу и одновременно, наверное, задам вопрос. Марат Владиславович, у меня опыта применения инклисирана нет. По данным литературы, к этому моменту (имеется в виду от момента начала действия препарата после его инъекции) должно было произойти снижение ХС ЛНП или нет?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо, Сергей Анатольевич. Этот же вопрос прозвучал и в последних двух комментариях косвенно. Дело в том, что максимум эффекта инклисирана не может быть через две недели после введения препарата. Мы у этой пациентки, даже с учетом того, что у нее наполовину хуже собирается рецептор липопротеидов низкой плотности, ожидаем. При том, что она до этого не идеально принимала эзетимиб, еще раз подчеркну, ожидаем добиться целевого значения с помощью тройной гиполипидемической терапии. У нас решение вопроса об аферезе происходит через консилиум у пациентов, у которых, первое — некорригируемые липиды, второе — тяжелое прогрессирующее течение атеросклероза. С помощью выполненной операции и с помощью применения статинов мы больше 10 лет не видим такового, как я уже говорил. Поэтому полгода ждать не надо. После второй инъекции, которую мы выполним в феврале, буквально нужно через 2-4 недели взять анализ крови на ХС ЛНП повторно, и тогда будет понятно. По мировой литературе и согласно инструкции для чего выполняется две инъекции с интервалом в 3 месяца? Пик действия препарата будет к четвертому месяцу от нулевого дня, от дня инициации терапии. День инициации терапии — 10 ноября 2023 года. Полгода ждать не надо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Марат Владиславович, какой целевой уровень ХС ЛНП для данной пациентки?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. 1,4 ммоль/л.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Точно? Для таких пациентов не нужен более низкий уровень?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Я думаю, что нам надо двигаться ступенчато. Вначале продемонстрировать достижение 1,4 ммоль/л. Если этого не произойдет, мы направим. Мы очень много пациентов направляем на аферез в нашем центре. Еще нужно, чтобы наш отдел афереза справлялся. Алексей Альбертович знает.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ведь наша задача не просто добиться целевых уровней, а остановить рост атеросклеротических бляшек. Эта пациентка по той классификации, которую вы создавали, экстремального риска?
Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Нет, она не экстремального риска. По рекомендациям экстремальный риск у нас – два события за два года. Она тяжелая по нарушениям липидного обмена, но уже более десяти лет процесс атеросклероза у нее зафиксирован, приостановлен.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, я не прав, она не экстремального риска по формальным признакам. Но это тот самый случай, когда два снаряда в одну воронку, а мы подозревали, что еще и третий снаряд мог упасть. Слава Богу, этого не произошло. Хорошо. Значит, 1,4 ммоль/л, но надо отслеживать все-таки динамику атеросклеротических бляшек, и если функция почек позволяет, то, может быть, делать с определенной регулярностью и МСКТ коронарных артерий в рамках наблюдения.
Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Последняя была в 2021 году МСКТ ангиография, и шунты нормально функционировали.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, прежде чем подавать этот материал в печать (это должен быть очень хороший журнал), надо еще раз просмотреть, все ли мы сделали необходимое для того, чтобы минимизировать возможные вопросы и у редакционной коллегии, и у читателей. Я повторю мнение моих коллег и делаю это с удовольствием. Случай уникальный. Действительно, есть приоритет кардиоцентра, совместный с «Медико-генетическим научным центром», за что тоже большое спасибо нашим коллегам. Безусловно, этот случай должен быть не только опубликован. Я полагаю, что это тот случай, который в большей степени привлечет внимание всех участников клинического разбора к нацеленности на углубленный анализ клинических ситуаций, когда что-то хотя бы чуть-чуть, краешком, минимумом выходит за пределы привычной клинической картины. Я имею в виду наличие дополнительных возможностей диагностики и биохимической, и генетической. В данном случае клиническая картина была чрезвычайно яркая, она требовала непременно углубленного персонализированного подхода. Я хочу этот случай еще повернуть и в ту сторону, о которой я уже говорил. Будьте, пожалуйста, более внимательны к своим пациентам. Сколько раз я уже говорил на обходах, что у молодых мужчин, не только младше 55-ти, а младше 45-ти лет, происходят инфаркты миокарда, они поступают с постинфарктным кардиосклерозом. Уровень Lp(а) только по рекомендации и настойчивому пожеланию, можно сказать, определяется. Это в кардиоцентре, который является абсолютным лидером в стране по этой проблеме. Не могу не отметить слаженность работы, о чем уже было сказано Сергеем Николаевичем. Это, действительно, персонализированный подход. Я хочу, коллеги, чтобы персонализированная медицина из пока не до конца понятного термина с точки зрения клинической его реализации, практической реализации, превратилась в руководство к действию. Сказать, что персонализированная медицина — какое-то конкретное направление, нельзя. Это новая возможность реализации существующих современных средств диагностики, в первую очередь, и на второй позиции — лечение. Сейчас у нас накопилось достаточно много дополнительных знаний, которые мы могли бы использовать, но для этого надо, чтобы мы к каждому случаю подходили с позиции углубленного и расширенного анализа. Это горизонтальное мышление поиска ассоциаций чрезвычайно важно. На этом всё. Я полагаю, что информация должна быть, безусловно, размещена на сайте кардиоцентра. Это само собой разумеется. Думаю, что материал этого клинического разбора украсит анналы нашего центра в части, касающейся клинических разборов. Ждем публикацию. Что касается вопроса оплаты публикации, естественно, такая практика у нас есть. Не могу сказать, что она имеет тотальный характер, но если пойдет речь об очень хорошем уровне журнала, то, конечно, поддержим. Спасибо всем организаторам этого замечательного разбора и участникам! Всего доброго! Клинический разбор закончен.
