Коронарное шунтирование (КШ) значительно улучшает прогноз у пациентов с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла. Однако стандартные манипуляции при использовании аппарата искусственного кровообращения с длительным пережатием аорты повышают риск инсульта и усиливают системную воспалительную реакцию. В этой связи начиная с 80-х годов применяются методики, позволяющие проводить операцию на работающем сердце (off-pump) с использованием различных устройств, стабилизирующих участки сердца. Технически такой вариант КШ сложнее, требует большей квалификации оперирующего хирурга. До настоящего времени четкого понимания того, насколько подобный технический подход улучшает отдаленные исходы после КШ, не было. Достаточно двойственное отношение кардиохирургов к этой методике демонстрирует, например, тот факт, что в Индии 95% операций коронарного шунтирования выполняется off-pump, а в Великобритании подобным образом оперируют не более 20% больных.
К настоящему времени были опубликованы 2 крупных рандомизированных исследования, сравнивающих методики проведения коронарного шунтирования с точки зрения отдаленного прогноза (в том числе, смертности, ишемических осложнений и повторной реваскуляризации) - ROOBY и CORONARY. Каждое из них не продемонстрировало каких-либо значимых различий по частоте неблагоприятных событий среди пациентов, перенесших разный вариант КШ. Smart и соавт. выполнили мета-анализ, целью которого было объединить данные всех проспективных рандомизированных исследований, отслеживавших отдаленный прогноз пациентов в зависимости от типа выполненной операции коронарного шунтирования. Длительность наблюдения в выбранных исследованиях составляла не менее 4 лет.
Всего в мета-анализ вошли данные 6 исследований, включая ROOBY и CORONARY (n=8145). Среднее время наблюдения составило 5 лет. Было показано, что проведение КШ на работающем сердце ассоциируется с большей смертностью по сравнению с операцией с использованием АИК и кардиоплегией (см. таблицу). Частота других неблагоприятных событий, в том числе инсульта, достоверно не различалась. Не различалась также частота повторных реваскуляризаций. Этот вопрос был достаточно важным, поскольку наложение сосудистых анастомозов на работающем сердце сложнее, что заставляло предполагать большую частоту повторных реваскуляризаций в будущем, что, однако, не подтвердилось.
Отношение шансов развития неблагоприятных исходов после проведения коронарного шунтирования «off-pump» по сравнению с операцией, выполненной «on-pump»
Таким образом, проведение КШ на работающем сердце у всех пациентов не дает преимуществ с точки зрения отдаленных результатов, даже несколько увеличивая смертность. По-видимому, данный вид операций следует проводить выборочному контингенту пациентов, у которых следует ожидать преимущества от такой техники – например, пациентам с выраженным атероматозом восходящего отдела аорты или больным с тяжелым поражением легких с целью снижения риска развития послеоперационной дыхательной недостаточности.
По материалам:
Neil A.Smart, et al. Long-Term Outcomes of On- Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Journal of the American College of Cardiology, Volume 71, Issue 9, 6 March 2018, Pages 992-993
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718300172
Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.
