Клинические разборы

29 ноября 2017 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор пациента с диагнозом:

Основное заболевание (конкурирующие нозологии):

  1. Хроническая обструктивная болезнь легких II ст. (С стадия), эмфизематозный тип, тяжелое течение, тяжелое обострение. ДН III ст. (гипоксическая форма).
  2. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий (многососудистое поражение). Постинфарктный кардиосклероз (не Q-образующий инфаркт миокарда нижне-задней локализации от 1994 г.). Операция аорто-коронарного шунтирования задней нисходящей ветви правой коронарной артерии и артерии тупого края секвенциальным аутовенозным шунтом от 1995 г. Окклюзия бранши аутовенозного шунта к задней нисходящей ветви правой коронарной артерии. Гипертоническая болезнь III ст., ст. АГ - 3, риск 4.
  3. Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита С, ФК А по Чайльд-Пью, преимущественное преобладание печеночно-клеточной недостаточности без выраженной портальной гипертензии, умеренная клинико-лабораторная активность, спленомегалия.

Осложнения основного заболевания: Легочная гипертензия, III ФК (ВОЗ). Легочное сердце. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Нарушение проводимости сердца: полная блокада ПНПГ, желудочковая экстрасистолия.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения. Хронический холецистит вне обострения. Алиментарное ожирение I ст. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Данный разбор проводился при участии сотрудников Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова  и Института экспериментальной кардиологии ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России.

Целью клинического разбора было продемонстрировать построение алгоритма обследования пациентов с легочной гипертензией, а также сложности в диагностике и лечении коморбидных больных.

Основной вывод данного клинического разбора заключался в том, что при обследовании таких пациентов необходимо тщательно и поэтапно вычленять ведущую патологию. При построении схемы лечения необходимо учитывать противопоказания из-за сопутствующей патологии.

В представленном случае легочная гипертензия у пациента явилась следствием заболевания легких (ХОБЛ) – 3 группа ЛГ. В то время как ИБС и вирусный гепатит С явились конкурирующими нозологиями. Отдельное внимание было уделено тактике реваскуляризации миокарда у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Для дискуссии были предложены следующие темы:

  • Выбор тактики ведения пациента: целесообразность и срок проведения реваскуляризации миокарда (после стабилизации ХОБЛ и лечения ВГС, либо в настоящее время);
  • Выбор метода реваскуляризации миокарда: ре-КШ или ЧКВ;
  • Возможность патогенетической связи гепатита С и легочной гипертензии;
  • Целесообразность ЛГ-специфической терапии (силденафил) у данного пациента (риски ухудшения газообмена на фоне ХОБЛ + риск применения силденафила у больного ИБС).

Вопросы и дискуссия:

В дискуссии приняли участие: академик Акчурин Р.С., академик Чазова И.Е., проф. Капелько В.И., к.м.н. Царева Н.А., к.м.н. Данилов Н.М., проф. Рогоза А.Н.

Комментарий академика Акчурина Р.С.: Данному пациенту проведение хирургической реваскуляризации миокарда в настоящее время не целесообразно по причину высокого риска осложнений. Кроме того, больной имеет низкую комплаентность (продолжает курить). Также стоит отметить, что на данный момент ведущей жалобой пациента является одышка, а не стенокардия (ишемия миокарда при повседневных нагрузках не верифицирована). После компенсации ХОБЛ и проведения курса противовирусной терапии по поводу гепатита С, повышении толерантности к физической нагрузке больному возможно повторное проведение стресс-теста с попыткой достичь диагностических критериев на положительную стресс-индуцированную ишемию миокарда. И уже на основании полученных результатов вернуться к обсуждению целесообразности реваскуляризации миокарда. В случае наличия показаний и приемлемого периоперационного риска больному необходимо проведение операции КШ с наложением 3 шунтов off-pump.

Комментарий академика Чазовой И.Е.: Рассмотренный случай продемонстрировал нам типичного пациента с легочной гипертензией 3 группы, то есть ЛГ на фоне болезни легких. Пациенту необходимо проведение полноценного лечения ХОБЛ. Конечно, если пациент не прекратит курение, его лечение малоперспективно. Использование силденафила, как ЛГ-специфической терапии в целом, у таких пациентов не целесообразно, а при наличии ИБС с тяжелым поражением коронарных сосудов просто противопоказано.

Вопрос к.м.н. Данилова Н.М.: У больного в анамнезе и по результатам анализов крови есть указания на злоупотребления алкоголем и цирроз печени. Есть ли данные о состояние вен пищевода у пациента? Расширены ли они? Делали ли пациенту ЭГДС?

Ответ докладчика к.м.н. Даренского Д.И.: Пациенту в сентябре 2017 года проводилась ЭГДС. По данным предоставленной выписки вены пищевода не расширены. При осмотре также не было выявлено признаков развития порто-кавальных анастомозов.

Вопрос проф. Капелько В.И.: Пробовали ли Вы использовать у пациента ингаляции оксида азота?

Ответ докладчика, к.м.н. Даренского Д.И.: Нет, не пробовали. Мы изначально рассматривали необходимость кислородотерапии. И во время второй госпитализации успешно протестировали её применение.

Комментарий пульмонолога, к.м.н. Царевой Н.А.: Использование оксида азота у данного пациента не целесообразно, так как соединения оксида азота за счет вазодилатации могут привести к усугублению гипоксемии за счет усиления перфузии плохо вентилируемых альвеол. В тоже время постоянная кислородотерапия доказано улучшает не только клиническое состояние, но и долгосрочный прогноз у данной категории пациентов.

Проф. Рогоза А.Н.: Почему вы не провели пациенту стресс-тест с использований фармакологических агентов (например, добутамина), либо ЧПС?

Ответ докладчика к.м.н. Даренского Д.И.: По причине наличия у пациента частой полиморфной ЖЭС стресс-тест с добутамином противопоказан, а от проведения ЧПС воздержались из-за риска индукции ФП (у больного расширено правое предсердие).

Заключительное слово директора НМИЦ кардиологии Бойцова С.А.: У пациента три конкурирующих заболевания, и каждое из них может определять не только качество жизни, но и жизненный прогноз. Мы имеем дело с классической коморбидной патологией, не в плане частоты её встречаемости, а в плане того, что каждое из этих заболеваний определяет жизненный прогноз нашего пациента. Каждое из этих трех заболеваний немного нетипичное. Это касается и ХОБЛ. Поскольку пациенту очень давно много курит, и можно было бы ожидать у него какую-то симптоматику, но вплоть до конца лета 2017 года у пациента была, с его слов, очень приличная толерантность к физической нагрузке и отсутствие симптоматики, которая бы указывала на текущий обструктивный компонент, воспалительный процесс (он не выделял мокроту и практически не было одышки). Лавинообразное нарастание симптоматики, безусловно, заставило врачей думать о тромбоэмболическом синдроме или, по крайней мере, об обострении ХОБЛ через бронхообструктивный компонент (он конечно есть, но его относительная значимость в этой ситуации уступает синдрому эмфиземы, что доказывается большим остаточным объемом).

Что касается коронарной болезни сердца, мы в данной ситуации, безусловно, можем говорить об ишемической болезни сердца (у пациента перенесенный инфаркт миокарда). Но сейчас симптоматику ишемии мы не доказали. Понятно, что мы не смогли использовать весь набор стресс-провоцирующих тестов, но в пределах функциональных возможностей пациента, ишемия миокарда не обнаружена (при нормальной систолической и диастолической функции левых отделов сердца). Хотя после получения результатов коронарографии было переключение внимания с проблемы синдрома легочной гипертензии и возможных её причин на проблемы коронарной патологии как определяющей прогноз жизни больного. Однако позиция, которую обозначил Р.С. Акчурин, с учетом жизненных обстоятельств из всех трех компонентов, определяющих прогноз нашего пациента, клинически очень «трезвая».

Патология печени: «студенческий» цирроз печени с яркой пальмарной эритемой и большими телеангиэктазиями (до 8-10 мм) - это заставляет думать о наличии высокой портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности, которая безусловно имеет место (гиперхолестеринемия, синдром В12-фолиевого дефицита, анемический синдром), однако портальной гипертензии не оказалось. Поэтому концепция объяснения легочной гипертензии не столько за счет ХОБЛ, а за счет порто-пульмонального механизма была привлекательной. Но портальной гипертензии нет. Как говорится в старой ирландской пословице: «Для того чтобы иметь рагу из зайца, нужно иметь хотя бы кошку». Так вот, у нас даже кошки нет. Мне кажется, остается абсолютно логичная, правильно обоснованная и доказанная последовательность развития событий и последовательность построения диагнозов не с точки зрения жизненного прогноза, а с точки зрения возможности реального влияния.

И.Е. Чазова очень хорошо разобрала ситуацию с подходами к лечению синдрома легочной гипертензии пациентов с ХОБЛ. Традиционные механизмы, которые мы хотим сделать мишенью, в данной ситуации уходят на второй план.

Н.А. Царева четко обосновала, что здесь нужно идти по пути кислородотерапии, как, наверное, главному механизму.

Пациент действительно низко комплаентный, не смотря на то, что он доктор. Будем надеяться, что он сможет выполнить данные ему рекомендации, которые отчетливо дают хороший клинический эффект на фоне курения (3-5 сигарет). Это не 30 сигарет, но в его ситуации и это количество является фактором прогрессии поражения альвеолярной ткани и бронхиального дерева.

Таким образом, сегодня была попытка показать коморбидную ситуацию у пациента с нетипичным течением каждого компонента этого коморбидного блока заболеваний при явном доминирующем синдроме легочной гипертензии, который был главным предметом внимания сегодняшнего разбора. Диагностика крутилась вокруг этого синдрома и пациент имел несколько причин для его развития. Одновременно сегодня была продемонстрирована нетипичность подходов к лечению синдрома легочной гипертензии, в котором специалисты нашего центра хорошо ориентированы.

В заключении, я хочу поблагодарить отделение и всех врачей, которые принимали в участие в этом клиническом разборе, за столь неформальное тщательное рассмотрение, детализацию во времени и программу обследования. Спасибо!

Слайды

Пациент: 42 года

Диагноз:  Эндомиокардиальный фиброз левого и правого желудочков с облитерацией верхушек. Недостаточность митрального клапана 2 степени, трикуспидального 2-3 степени. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, IV ФК по NYHA. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Поливалентная аллергия.

Докладчик: Сафиуллина А.А.

Отделение: 8 к/о

Слайды

Пациент: 45 лет

Диагноз:  Нарушения ритма и проводимости сердца: пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, неполная блокажа левой ножки пучка Гиса, начальное нарушение Ав-проводимости. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Medtronic Maximo II //DR 30.09.2013 г. Асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Докладчик: Миронов Н.Ю.

Отделение: 7 к/о

Пациент: 45 лет

Диагноз:  Артериит Такаясу, II Б тип, с поражением грудного отдела аорты (аортит), брахиоцефальных артерий (артериит), коронарных артерий (коронариит) высокой степени активности. Миокардит предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень артериальной гипертонии 1, риск 4. Хронический бронхит, ремиссия. Диффузно-узловой зоб, эутиреоз. Поверхностный гастрит. Зарубцевавшаяся язва препилорической области.

Докладчик: Сафиуллина А.А.

Отделение: 8 к/о

Пациентка: 65 лет

Диагноз:  Инфекционный эндокардит протезированного аортального клапана, вызванный метилциллин резистентным эпидермальным стафилококком, подострое течение. Протезирование аортального клапана биопротезом Carpentier-Edwards PERIMOUNT 23 мм в октябре 2013 г. по поводу дегенеративного аортального стеноза. Гематогенный спондилит L3-L4 (?). Атероклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 тип, на инсулине..

Докладчик: Потехина А.В.

Отделение: 2 к/о

Пациентка: 45 лет

Диагноз:  Идиопатическая легочная гипертензия, ФК III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 3 степени.

Докладчик: Сагайдак О.В.

Отделение: 5 к/о

 

Пациентка: 34 г.

Диагноз:  Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ передней локализации от 10.01.2012 г.). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стентирование передней нисходящей артерии с использованием стента с лекарственным покрытием Interpidi 2,5х16 мм от 10.01.2012 г. Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск очень высокий. Сахарный диабет 1-го типа. Диабетическая нефропатия. Хронический пиелонефрит. Кетонурия. Диабетическая ангиопатия. Миопия слабой степени.

Докладчик: аспирант Бязрова С.В.

Отделение: 6 к/о

Пациент: 62 л.

Диагноз: ИБС: атеросклероз аорты, коронарных артерий. ПИКС (ИМ нижней локализации с вовлечением правого желудочка). ТБКА со стентированием правой коронарной артерии от З1.01.2013 г. ТБКА со стентированием ствола левой коронарной артерии и передней нисходящей артерии от 01.08.2013 г. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Антифосфолипидный синдром, первичный. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Операция шунтирования правой бедренной артерии, правой подколенной артерии от 2010 г. Операция тромбэкстракции по поводу тромбоза левой подколенной артерии от 08.02.2013 г. Операция бедренно-подколенного шунтирования по поводу тромбоза левой подколенной артерии от 29.|2.20lЗ г. ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких.

Докладчик: ординатор Круглый Л.Б

Отделение: 4 к/о

Пациент: 50 л.

Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней и нижней локализации с распространением на правый желудочек от 23.03.2013 г.), нарушение ритма сердца: частая желудочковая экстрасистолия, относительная недостаточность трикуспидального клапана III-IV степени, атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии, правой коронарной артерии от 23.03.2013 г. Недостаточность кровообращения III ФК, легочная гипертензия. Атеросклероз аорты. Хронический бронхит, вне обострения. Эрозивный антральный гастрит. Эрозивный бульбит.

Лечащий врач: Нарусов О.Ю.

Докладчик: Засеева Г.В.

Отделение: 8 к/о

Клиническая демонстрация «Использование катетерной баллонной криоаблации в лечении фибрилляции предсердий».

 

Пациентка 1: 55 л.

Диагноз: Состояние после тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии (1998г.). Умеренная лёгочная гипертензия. Нарушения ритма сердца: частая предсердная экстрасистолия, пробежки предсердной тахикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Синкопальные и пресинкопальные состояния.

 

Пациент 2: 49 л.

Диагноз: Транзиторная артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца: фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.

Отделение: 7 к/о

Пациентка: 57 лет.

Диагноз: Губчатая кардиомиопатия (некомпактный миокард левого желудочка). ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз нижнебоковой локализации от 16.10.2012. Состояние после ТБКА со стентированием огибающей коронарной артерии (10.2012 г.) Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III ст. риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (NYHA).

Отделение: 2 к/о

Обсуждения

Пациентка: 24 г.

Диагноз: Семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная форма. Кожно-сухожильный ксантоматоз. Распространённый атеросклероз коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей. ИБС: стенокардия напряжения III функционального класса и покоя. Состояние после аорто- и маммарокоронарного шунтирования от 20.11.12. Стеноз устья аорты.

Докладчик: с.н.с. Малышев П.П.

Отделение: 6 к/о

Пациент: 54 г.

Диагноз: ИБС: стенокардия 2 ФК. Вазоспастическая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики правой коронарной артерии с имплантацией стента Resolute integrity от 27.02.12. Гипертоническая болезнь 3 ст. Тревожные расстройства с вегетативными пароксизмами по типу панических атак. Синкопальные состояния. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

Лечащий врач: Козловская И.Л.

Докладчик: Козловская И.Л.

Отделение: 4 к/о

Пациент: 42 г.

Диагноз: ИБС. Постинфарктные кардиосклероз (06.2008). Вазоспастическая стенокардия. Атеросклероз аорты,коронарных артерий. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии (11.2008 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст. течение с кризами. Единственная правая почка. Осколочное ранение головы в 2000 г. тревожные расстройства с вегетативными нарушениями (нейрогенные синкопы)

Лечащий врач: Бязрова Ф.Ф.

Докладчик: Бязрова Ф.Ф.

Отделение: 4 к/о

Пациент: 20 л.

Диагноз: Нарушения ритма и проводимости сердца: БПНПГ. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (катехоламин-зависимая). Имплантация двухкамерного ИКД 20.07.2011 г.

Лечащий врач: Мареев Ю.В.

Докладчик: Мареев Ю.В.

Отделение: 7 к/о

Пациент: 53 г.

Диагноз: Артериальная гипертензия III ст., 3 степени, рефрактерная к гипотензивной терапии. Риск ССО 4. Дислипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Лечащий врач:Данилов Н.М.

Докладчик: Данилов Н.М.

Отделение: 5 к/о

Пациент: 91л.

Диагноз: Диагноз: Атеросклероз аорты и коронарных артерий (многососудистое поражение коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА). ИБС: стенокардия напряжения – П ф.к. Атеросклеротический аортальный порок сердца: критический стеноз устья аорты. Гипертоническая болезнь – 3 ст ХСН – П ф.к. (NYHA)/ 

Cостояние после операции АКШ-ОА, ПКА (Эндартерэктомия, пролонгированный анастомоз), ПНА, транспортальная имплантация биопротеза АК Edwards Sapien N26 (2537875) от 24.01.2012 г.

 

Слайды 1

Слайды 2

 

Обсуждения

Пациент: 90л.

Диагноз: Клапанная болезнь сердца: критический стеноз устья аорты (дегенеративный) умеренная недостаточность аортального клапана. Начальные стеноз левого АВ-отверстия (за счет выраженного кальциноза митрального кольца), умеренная недостаточность митрального клапана, умеренно выраженная относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Нарушение сердечного ритма и проводимости: СССУ, АВ-блокада 2 ст., блокада ПНПГ. Постоянная ЭКС («Identity DR 5386», SJМ) в режиме DDDR с 2006 г. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, затянувшийся пароксизм фибрилляции предсердий. 

ХСН 2Б, ФК 4. Интерстициальный отек легких от 21.09.2011. Гидроторакс. Состояние после транскатетерного трансфеморального протезирования АК биопротезом Core Valve #29(28/09/11)/

Обсуждения

 

Пациент: 63л.

Диагноз:Аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка. НРС: пароксизмальная желудочковая тахикардия.Синкопальные состояния. Состояние после РЧ модификации АВ проведения от29.09.09 по поводу АВ узловой реципрокной тахикардии. Состояние после имплантации КВД «Maximo VP CX 7232» от 09.02.2010 г.Гипертоническая болезнь II cт. Атеросклероз аорты. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

Докладчик:Мареев Ю. В.

Отделение:7 к/о

Пациент: 46л.

Диагноз: Необычная причина водянки.

Докладчик: Кругликова А.

Отделение: 1 к/о

Пациент: 21г.

Диагноз: Болезнь Данона (болезнь накопления гликогена вследствие мутации гена LAMP-2). Кардиомиопатия с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ. Феномен WPW. Нарушение ритма сердца: пароксизмы мерцательной аритмии. Синдром цитолиза кардиомиоцитов, миоцитов скелетной мускулатуры и гепатоцитов. Мышечная дистрофия.

Лечащий врач: Шрейдер Е. Д.

Докладчик: Базаева Е. В.

Отделение: 9 к/о

 

Обсуждения