Сегодня – 3 апреля 2024 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, представивший клинический случай на тему: Пациентка 53 лет, с типичным стабильным ангинозным синдромом, ангиографически малоизмененными коронарными артериями и разными результатами трех нагрузочных тестов.
Диагноз клинический: Основной: I20.8 Ишемическая болезнь сердца: стенокардия II функционального класса. Малоизменённые коронарные артерии. Гиперлипидемия IIа типа.
Осложнения: Нарушение проводимости сердца: атриовентрикулярная блокада I степени.
Сочетанные: Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония (целевой уровень АД 120-129/70-79 мм.рт.ст.), риск сердечно- сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Атеросклероз аорты, экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (стеноз 40% в бифуркации правой общей сонной артерии).
Сопутствующие: Синкопальные и пресинкопальные состояния вазовагального генеза. Секторальная резекция мягких тканей правой молочной железы по поводу саркомы в 2020 г. Ремиссия. 10 курсов лучевой терапии на область правой молочной железы (2020г). Декомпрессия позвоночного канала L5-S1. Удаление грыжи межпозвоночного диска L5-S1 справа (2015г). Спондилодез L5- S1.
Докладчик:
Егоркина Ольга Федоровна, аспирант отдела ангиологии.
Содокладчики:
Гаман Светлана Анатольевна, ст.н.с. лаборатории КТ, к.м.н.;
Стукалова Ольга Владимировна, ст.н.с. отдела томографии, к.м.н.
Вопросы для обсуждения:
- Как поставить и сформулировать диагноз «ИБС» при необструктивном изменении коронарных артерий?
- Роль стресс-перфузионной МСКТ в диагностике ишемии миокарда?
- Безопасность фармакологического теста с аденозинтрифосфатом. Наличие нарушения А-В проводимости как относительное или абсолютное противопоказание к проведению этого теста?
- Выбор оптимальной медикаментозной терапии у пациентки с ИБС при малоизмененных коронарных артериях и рекомендации по оценке терапии в отдаленном периоде.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
Вопросы для обсуждения:
1) Как поставить и сформулировать диагноз «ИБС» при необструктивном
изменении коронарных артерий?
2) Роль стресс-перфузионной МСКТ в диагностике ишемии миокарда?
3) Безопасность фармакологического теста с аденозинтрифосфатом.
Наличие нарушения А-В проводимости как относительное или абсолютное
противопоказание к проведению этого теста?
4) Выбор оптимальной медикаментозной терапии у пациентки с ИБС при
малоизмененных коронарных артериях и рекомендации по оценке терапии в
отдаленном периоде.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., д.м.н., проф. Голицын С.П., в.н.с. Ревенко С.В., с.н.с. Власова Э.Е., Егоркина О.Ф.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. 7% коронароангиографии свидетельствовали о высоком вероятном микрососудистом поражении коронарного русла. Это много.
Егоркина Ольга Федоровна. Я проанализировала базу данных за предыдущий год. С февраля 2023 года по февраль 2024 года было проведено около 4 тысяч коронароангиографий в нашем центре. Из них каждая вторая закончилась чрескожным коронарным вмешательством (55%). Оставшиеся 45 % — это пациенты, которым проведено вмешательство перед плановой операцией, пациенты с нарушением ритма сердца (фибрилляция предсердий) для исключения структурного поражения сердца. У части пациентов по данным коронарографии было выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, у остальных интактные или малоизмененные коронарные артерии. Основной диагноз ишемической болезни сердца был выставлен 3198 пациентам. Из них ИБС при неизменённых и малоизмененных коронарных артериях— 213 пациентов (7%).
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Итак, 4 тысячи коронароангиографий. 55% из них закончились чрескожным коронарным вмешательством. Это не значит, что там не было атеросклеротического поражения, просто не было принято решение о проведении стентирования. Сразу для справки. У нас в стране (по данным 2023 года) производится 596 тысяч коронароангиографий. Из них не заканчивается ЧКВ 50%. При этом в стране проводится 142 тысячи стресс-эхокардиографий. В нашем центре стресс-эхокардиографии и другие нагрузочные тесты проводятся с вероятностью 80%. Я прав, Марина Абдулатиповна?
Д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Наверное, да. Часто используется сцинтиграфия миокарда, когда есть какие-то противопоказания или как альтернативный метод. Или сразу выполняют МСКТ с контрастированием коронарных артерий.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Частота стресс-эхокардиографических исследований в нашем центре гораздо больше, нежели в целом по стране, и не меняется отношение ЧКВ относительно проведенных коронароангиографий. Конечно, мы должны понимать, что коронарография не всегда проводится с целью уточнения, надо ли проводить ЧКВ, но все-таки доля этих диагностических коронарографий не столь велика. Нужно серьезно задуматься по этому поводу. Возвращаемся к частоте микрососудистых. Вы сказали, что там получается 5%.
Егоркина Ольга Федоровна. Из всех, которые были выписаны с основным диагнозом ишемической болезни сердца при интактных или малоизмененных - 7%.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Сколько вы сказали в абсолютах?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. 213 пациентов.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 213 от 4 тысяч не 7%.
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Всего за предыдущий год было госпитализировано в НМИЦК порядка 9 тысяч пациентов. Из них выписаны с основным диагнозом ИБС примерно 3198 пациентов, часть которых это пациенты с ИБС при необструктивном поражении коронарных артерий.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда понятно. Вводная информация, которая обозначает значимость этой проблемы. Давайте, еще раз сопоставим, когда была секторальная резекция и лучевая терапия у пациентки?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. В 2019 году была выявлена саркома, в 2020 году была проведена операция, и тогда же было проведено 10 сеансов лучевой терапии на область правой молочной железы.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Когда начались симптомы?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Симптомы начались с 2021 года.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У нее менопауза с 49-ти лет?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Да. С 2019 года.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, какие есть вопросы к Ольге Федоровне? Пожалуйста, Элина Евгеньевна.
Вопрос с.н.с. отдела сосудистой хирургии Власовой Элины Евгеньевны. Расскажите пожалуйста о таком показателе как микрососудистое сопротивление. Как он измеряется? В каких единицах выражается? Какой физический и клинический смысл он имеет?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Спасибо за вопрос. Индекс микрососудистого сопротивления больше 25 единиц считается повышенным, и указывает на морфологические изменения сосудистой стенки. Это золотой стандарт для определения микрососудистой стенокардии, который измеряется инвазивно с использованием внутривенных вазодилататоров, то есть при максимальной гиперемии как произведение дистального коронарного давления на среднее время транзита. К сожалению, данный метод исследования у нас не производится, потому что в кардиоцентре мы не имеем специальный доплеровский датчик.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. На одном из слайдов у нас была информация о микрососудистом сопротивлении.
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Да, там представлены критерии для определения микрососудистой стенокардии, которые были выявлены международной исследовательской группой по вазомоторным расстройствам COVADIS. Индекс микрососудистой резистентности представляет собой минимально достижимое микрососудистое сопротивление исследуемой коронарной артерии, который напрямую коррелирует со степенью микроциркуляторной дисфункции, и рассчитывается как среднее давление в дистальном сегменте коронарной артерии на среднее время прохождения физиологического раствора по коронарной артерии.
Вопрос с.н.с. Власовой Элины Евгеньевны. Этот показатель является ключевым для постановки микрососудистой стенокардии?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Да, для постановки микрососудистой стенокардии. Данного диагноза нет в МКБ-10 и мы не определяем индекс микрососудистого сопротивления ввиду отсутствия такой возможности в настоящее время.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, это действительно достаточно важно. По-моему, Светлана Анатольевна показывала, что есть микрососудистое сопротивление, микрососудистый резерв и микрососудистый спазм. Они определялись без всяких датчиков дополнительных?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Нет. Мы не определяли. Во время динамической КТ-перфузии мы можем определить резерв коронарного кровотока, но не при проведении статической КТ, здесь мы используем качественную и полуколичественную оценку для определения дефекта перфузии. При получении интактных или малоизмененных коронарных артерий по данным КТ ангиографии и дефект перфузии, выявленный методом объемной КТ, перфузии сердца, мы предполагаем наличие ишемической болезни сердца при необструктивном поражении коронарных артерий.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Что имеется в виду под «малоизмененными» коронарными артериями?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. У нашей пациентки во время проведения инвазивной коронарной ангиографии были получены интактные коронарные артерии, а по данным КТ-ангиографии была выявлена кальцинированная бляшка, со стенозом до 40% (возможна переоценка за счет того, что кальций дает тень). Именно поэтому мы приняли решение написать не «измененные», а «малоизмененные».
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Имеется в виду мало измененная атеросклерозом коронарная артерия?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Где же здесь микрососудистая проблема?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Мы не можем написать, что подразумеваем микрососудистую, но при этом мы должны указать, что у пациентки есть изменение. Т.к. была получена единственная кальцинированная бляшка в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, мы указали именно таким образом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Диагноз должен работать не только в рамках конкретного медицинского учреждения, но и за его стенами. Наши коллеги возьмут выписной эпикриз и ничего не поймут. Юрий Александрович, прошу.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Это тот вопрос, который мы хотели вместе обсудить. Мне кажется, у Галины Николаевны на картинке были примеры диагнозов, которые фигурируют в наших историях болезней. Их огромное разнообразие. Фактически получается, что сегодня мы можем поставить достаточно надежно диагноз ишемической болезни сердца без обструктивных изменений коронарных артерий. Этот случай является яркой демонстрацией, когда одни несработавшие пробы перекрываются другими пробами. Ведь больная получила у нас три варианта нагрузочного тестирования, два из которых дали близкий результат. Мы ставим уверенно ишемию этой больной при необструктивных поражениях коронарных артерий. Поставить ей диагноз микрососудистая стенокардия мы не можем (хотя она явно тут есть), потому что в соответствии со всеми сегодняшними нормативами для этого нам нужно посмотреть углубленно все показатели, которые только что обсуждали. К сожалению, мы их не можем сделать.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы же увидели с помощью КТ и МРТ, совпадающие по локализации, подтверждающие двумя разными способами друг друга, факты ишемии?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Совершенно верно. Мы подразумеваем, что здесь есть микрососудистая стенокардия, но определить ее вариант (их четыре), мы не можем. Это вопрос, который мы здесь ставим, потому что при большом количестве пациентов, которые госпитализируются к нам, даже внутри нашего учреждения мы по-разному их обозначаем в конечном итоге. Даже, например, здесь — малоизмененные артерии. Вы правы, наверное, нужно как-то указать, что мало измененные атеросклерозом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Допустим, бляшка в таком-то отделе меньше 40%.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Это один из вопросов, который нам нужно обсудить и в конечном итоге прийти к какому-то единому взгляду на формулировку диагноза в нынешних условиях.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, МКБ-11 в конце концов у нас будет принята. Она переведена на русский язык с активным участием коллектива нашего центра, но, к сожалению, пока «зависла» на различных официальных этапах. Анатолий Николаевич, прошу вас.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. В продолжение этой дискуссии хочу обратить внимание на то, как наши зарубежные коллеги определяют микрососудистую стенокардию. Критерии — стеноз менее 50%. В любой сомнительной ситуации они требуют ФРК. Только после ФРК они говорят, что это изменение не может провоцировать ишемию. Это мнение зарубежных коллег. Скажите, пожалуйста, как вы думаете, менее 50% все малоизмененные?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Стеноз менее 50% считается необструктивным. Если при данных изменениях подтверждается ишемия, мы выставляем диагноз ИБС при необструктивном поражении коронарных артерий.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Малоизмененные — менее 55%. Тем, у кого больше 55%, надо делать ФРК?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Определены критерии для МСС, один из которых звучит следующим образом: отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий (стеноз менее 50% и ФРК более 0,8) по данным инвазивной коронароангиографии или КТ ангиографии. У пациентов, у которых мы подразумеваем микрососудистое сопротивление, фракционный резерв кровотока больше 0,8, но при этом снижен коронарный резерв кровотока менее двух и повышен индекс микроциркуляторного сопротивления более 25 ЕД.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Получается, пока критерии либо меньше 50%, либо если больше 50%, обязательно подтверждением ФРК, и только после этого дается заключение. Теперь самый трудный вопрос, который обсуждали. Галина Николаевна докладывала, что у нас хорошая проходимость, ровные контуры, но ацетилхолин извращенная реакция — и будет ишемия?
Ответ д.м.н. Соболевой Галины Николаевны. Мы давали историческую справку о нашем опыте по проведению проб с ацетилхолином. Это было в конце 90-х, начало 2000-х годов. С тех пор мы не проводим эти пробы в связи с тем, что препарат не производится в Российской Федерации, и проба достаточно трудоемка и небезопасна для пациентов. Мы хотели обратить ваше внимание, уважаемая аудитория, на этот факт. С утверждением МКБ-11 нам придется принимать диагноз «микрососудистой стенокардии», но подтверждать его с помощью ацетилхолинового теста будет достаточно сложно. Об этом говорит наш опыт.
Д.б.н., проф. Рогоза Анатолий Николаевич. Я ни в коем случае не призываю к этому. Просто нужно учитывать, что абсолютно ровные сосуды могут быть причиной ишемии миокарда.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Я хочу дополнить, чтобы здесь не было недопонимания. Ацетилхолин используется в двух вариантах. Один из них – для того, чтобы выявить спазм крупных артерий в рамках классической вазоспастической стенокардии Принцметала. Это то, что является стандартным методом диагностики. То, что мы делали раньше, во многом начиналось именно с этого. Потом мы стали понимать (особенно, в конце 90-х), что иногда ишемия возникает, не сопровождаясь спазмом крупных артерий. Судя по всему, это были случаи такой микрососудистой стенокардии. В настоящее время ацетилхолин используется для того, чтобы понять, есть ли спазм мелких сосудов. Это один из таких вариантов микрососудистой стенокардии. Так получилось, что этот препарат у нас в стране не применяется для этих целей, поэтому мы не делаем такие пробы.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, у нашей пациентки еще есть вазовагальные обмороки. Это патогенетически связанные процессы?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Александр Викторович нас убедил в том, что здесь эти связи не просматриваются. Более того, мы ее специально обследовали и с ним проконсультировались, можем ли мы выполнять ей пробу с АТФ, потому что там тоже есть определенные риски. В итоге, мы приняли общее решение, что эти вещи не связаны.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Пробы с ацетилхолином можно было бы выполнять этой больной при наличии вазовагальных обмороков?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Я думаю, да. Поскольку они не связаны с кардиальными причинами. В заключении это написано.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Её обмороки никак не связаны с этими яркими болевыми ощущениями?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. У нее обмороки возникают в основном при длительном стоянии в душном помещении и при заборе крови. Также у нашей пациентки повышен психоэмоциональный фон, что в основном связано с рабочими моментами, в связи с чем помимо основной регулярной гипотензивной терапии она периодически принимает еще и капотен, что может приводить к резкому падению артериального давления.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ольга Федоровна и Юрий Александрович, какая терапия помогла нашей пациентке? У нее улучшение было сразу после первого варианта назначения?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Во время госпитализации в кардиоцентре впервые была назначена антиангинальная терапия, на фоне которой у пациентки наблюдалась положительная динамика – уменьшилась частота и интенсивность приступов стенокардии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У нее была гипотензивная или гиполипидемическая терапия?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Да, была назначена антиангинальная и гипотензивная (амлодипин, лозартан) и комбинированная гиполипидемическая терапия.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Из этого перечня, что антиангинальное?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Амлодипин.
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Сергей Анатольевич, мы все это анализировали, обсуждали, и здесь складывается впечатление, что компонент антигипертензивного лечения, при том, что часть этой терапии сопровождалась и антиангинальными определенными свойствами, существенно помог пациентке. Она фактически два года (как заявляла) до того, как обратилась к нам за помощью, по рекомендации различных знакомых врачей, с которыми консультировалась по телефону, проходила терапию периндоприлом с индапамидом. То ли она это регулярно не делала, то ли какие-то иные обстоятельства, но на этом фоне (когда во время волнения болит, какие-то приливы, головная боль) повышалось давление. Как только нормализовали давление, ей уже стало хорошо. Поэтому этот компонент здесь работает.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не было ли это перименопаузальным синдромом?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Мы анализировали, думали об этом, но, честно говоря, мы не связываем, развитие ее симптомов с этим состоянием. У нее этот период протекал достаточно спокойно. Она не обращалась за медицинской помощью по этому поводу.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, то, что она описывает, связано с какими-то, действительно, физическими нагрузками.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Совершенно верно. Очень яркая картина. Всё это вместе говорит о том, что большую роль в развитии её нынешней болезни играла длительно плохо леченная артериальная гипертония. Когда в кардиоцентре ей подобрали лечение, а сейчас внесли коррективы с никорандилом, мы надеемся, что она себя будет чувствовать существенно лучше. Одна из главных задач в лечении этих пациентов — улучшение качества жизни.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, надо ли ставить в диагнозе атеросклероз коронарных артерий кальцинированный? Как вы считаете, Ольга Федоровна?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. Чтобы другим кардиологам было более понятно, возможно, можно было бы указать в скобках.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Тогда будет понятно, что значит малоизмененные артерии, необструктивное поражение имеется в виду. Коллеги, у кого еще есть вопросы? Пожалуйста, Сергей Павлович.
Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Я бы хотел еще раз поддержать обсуждаемую параллель про вазовагальные обмороки, которые реализуются, во всяком случае, в завершение каскада рефлекторного активации мускариновых рецепторов. Это те пробы, которые проводят через активацию аденозиновых рецепторов. Хорошо известно, что рецепторы разные, но воздействие на мускариновые и на аденозиновые рецепторы проявляет себя во многом практически идентичными реакциями. Это касается и воздействия на пейсмекерную активность клеток синусового узла. Это касается угнетения кальций-зависимой проводимости в клетках атриовентрикулярного узла, вплоть до развития полной поперечной блокады. Это касается активации калиевых токов в предсердном миокарде, что может провоцировать и при воздействии на М2-холинорецепторы, на аденозиновый рецептор развития фибрилляции предсердий, причем устойчивой фибрилляции предсердий. Реакции на сердечно-сосудистую систему очень сходные, поэтому, возможно, склонность больной к вазовагальным обморокам и появление у нее микрососудистой стенокардии, которая была косвенно подтверждена по результатам пробы с аденозинтрифосфатом возможно, имеет какую-то глубинную связь. Хотя это никак не влияет на выбор тактики и способа лечения этой пациентки. Я хочу обратить внимание аудитории на тот факт, что если мы прочитаем инструкцию по применению препарата аденозинтрифосфат, то мы можем увидеть, что этот препарат относится к категории препаратов метаболического действия. Такое, ни о чем не говорящее предложение. Если мы посмотрим на показания к применению, то показание к применению только одно – купирование пароксизмов наджелудочковых тахикардий. С другими целями препарат исключен из клинического применения, хотя я ещё те времена застал, когда капельницы с аденозинтрифосфатом ставили и внутримышечно его вводили. Он в ягодице весь и оставался через 30 секунд, потому что мгновенно активировался. Это было очень популярно, и такое гипнотическое действие было иногда полезным. Опять же, возвращаясь к инструкции, когда имеешь дело с той категорией больных, которых мы сегодня обсуждаем, для меня, как не для специалиста, совершенно очевидно, что без такого рода проб совершенно невозможно обойтись. Но мы не должны забывать о том, что мы проводим пробу всякий раз «оффлейбл» применения этого препарата и проводим пробу с лекарственным средством, от которого мы ждем появления преходящей ишемии, что не полезно, от которого мы ждем всякий раз потенциальной остановки сердца и прочих неприятностей. Эту коллизию как-то надо решать. Спасибо!
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Павлович. Может быть, вы еще на один вопрос ответите? Кашель у пациентки — это брадикининовая реакция была?
Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Нет, это раздражение. По-моему, это А3 рецепторы.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Валерий Владимирович, прошу.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Спасибо за очень интересный случай и яркую демонстрацию. Сейчас, по сути дела, три формы стенокардии: стенокардия, обусловленная атеросклеротическим поражением коронарных артерий, вазоспастической формой и микрососудистой. Делаем коронарографию, не находим ничего, вазоспазма тоже нет — микрососудистая форма. Дальше возникает вопрос: от чего эта микрососудистая форма развилась? Почему у этой пациентки вдруг образовалась микрососудистая форма артериальной гипертонии? Диабета нет, тиреотоксикоза нет. Что вообще происходит? Именно на это вы и обратили внимание, в диагнозе фигурирует саркома правой молочной железы. Вещь очень серьезная. Всего три года назад лечилась, прошла 10 курсов лучевой терапии. Сейчас много говорят о кардиоонкологии, патологии, вероятно, микрососудистого русла. К сожалению, действительно какого-то радикального вмешательства в этом плане не выработано, кроме того, что вы делаете, но тесно наблюдать с онкологами эту пациентку надо. Как бы там что-нибудь не прорвалось и не случилось от этой саркомы ее грудной железы. Еще хотелось бы сказать о гиполипидемической терапии. Видите, такой получили разительный результат, но можно от эзетимиба отказаться, в крайнем случае. Больная, конечно, относится к категории очень высокого риска в плане развития атеросклероза, в том числе и в сочетании с онкологией, но целевой уровень 1,4 ммоль/л для холестерина ЛПНП. У вас 0,8. Это слишком. Можно просто уменьшить количество препаратов, а от эзетимиба отказаться. Розувастатина будет достаточно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Очень интересен такой градиент. Если, конечно, принять за данность, что она дисциплинирована была, когда принимала 10 миллиграммов розувастатина, потом 20 миллиграмм плюс эзетимиб, и такой резкий переход. У нее, по-моему, показатель ЛПНП был 2,8 ммоль/л?
Ответ Егоркиной Ольги Федоровны. При повторной госпитализации 2,8 ммоль/л.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Это нужно рассчитывать. Дополнительный прием эзетимиба приводит к 20% снижению ЛНП. Можете посмотреть, на сколько это будет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Для нее 1,4ммоль/л тоже может быть великоват уровень. Коллеги, нет больше желающих? Представьтесь, пожалуйста.
В.н.с. Ревенко Сергей Владимирович. Наш Кардиоцентр и Институт патофизиологии являются лидерами в понимании того, что артерии могут пульсировать в ритме сердца в двух противоположных режимах – пассивном и активном. Переход от пассивного к активному режиму позволяет задуматься о вкладе артерий в пропульсивные движения крови. Одна из наших последних находок (мы единственные в мире, кто в этом направлении работает, и уже опубликовали около десятка статей) — концепция периферического сердца, которое существовало в литературе 200 лет, но не имело никаких обоснований, кроме гипотез. То, что мы обнаружили активный режим работы артерий, является первым фактом, который свидетельствует в пользу такой гипотезы. Хотя она действительно активно обсуждалась много лет, и в нашей стране тоже. Существенно, что снижение системного артериального давления (в больших артериях в первую очередь) переводит режим пульсации этих артерий из пассивного в активный. Таким образом, малое артериальное давление способствует возникновению активного режима пульсации. Это такой режим, когда артерии сокращаются в ответ на приход систолической волны, а вовсе не расширяются как при пассивном событии. У данной пациентки очень любопытно то, что, во-первых, никаких морфологических серьезных изменений нет. Есть только функциональные изменения. Попытки привязать морфологические изменения к наблюдаемым диагнозам, конечно, других способов нет, чтобы хоть как-то объяснить, тем не менее, как сказал Анатолий Николаевич, в подкорке надо держать вариант того, что эти функциональные изменения связаны с функциональными нарушениями, а не морфологическими нарушениями сосудов. Во-первых, мы сразу понимаем, почему падение давления быстро помогает такой пациентке. Это может запустить, усилить, расширить область сосудистого русла, охваченного периферическим сердцем (областью активных пульсаций). Когда падает артериальное давление, то область активных пульсаций расширяется от самых терминальных частей артериального русла ближе к сердцу. Если давление падает ближе к сердцу, то в том направлении и расширяется периферическое сердце. Пока не все тут теоретически доработано, но, гипотетически, вклад этого периферического сердца повышается при снижении артериального давления. Что делать дальше? Какой следующий шаг? Конечно, было бы очень полезно найти средство, которое непосредственно бы влияло на переход артерии из пассивного в активный режим. Мы такие средства ищем. Как ни странно, самые простейшие из них, например, лимонная кислота. Она способствует переходу в активный режим и усилению этого режима. Не лишним будет напомнить, что спортсменам дают допинг в виде сока лимона, который им помогает. Это давно известно. Янтарная и лимонная кислота. Мы целый ряд попробовали, и все из них, кроме одной (сейчас не помню какой), дают действительно такой эффект. Абсолютно безопасно было бы рекомендовать этой пациентке усилить составляющую в ее диете лимонного сока и посмотреть, что из этого получится.
Генеральный директор ФГБУ “НМИЦ Кардиологии” Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое. Коллеги, давайте завершать. Мы уже полтора часа работаем, но, мне кажется, предмет заслуживает такого внимания. Мне в этот раз очень легко завершать, потому что в выступлениях Юрия Александровича, Сергея Павловича, Валерия Владимировича, Анатолия Николаевича все основные вопросы, которые были поставлены, получили внятные ответы. Поэтому я остановлюсь только на формулировке диагноза. Не на полном его объеме, а на той части, которая вызвала сами вопросы и стала предметом дискуссии. Мне кажется, что мы имеем в данном случае право говорить о доказанном атеросклерозе коронарных артерий и о доказанном атеросклерозе брахиоцефальных артерий. По крайней мере, там тоже 40% в бифуркации общей сонной артерии. Причем, бляшка в коронарных артериях, она кальцинированная. Мы можем написать, что она действительно меньше 50%. Если в официальной части диагноза можно говорить о стенокардии, как стенокардии напряжения при необструктивном поражении коронарных артерий (кальцинированная бляшка меньше 40 %), то дальше мы имеем право, наверное, написать и микрососудистая. Это уже не для страховых компаний, а для наших коллег, которые должны будут понять, что мы считаем причиной ее симптоматики, что было предметом лечения и что с нашей точки зрения помогло. По формальному признаку пока это не очень правильно, но я думаю, что даже самые строгие проверяющие представители страховых компаний не смогут с нами не согласиться в данном случае. Спасибо большое отделу, Юрию Александровичу, Ольге Федоровне, Ольге Владимировне, Светлане Анатольевне. Галине Николаевне отдельное спасибо не только за этот случай, а за целое направление, которое вы ведете уже много лет. Случай очень полезный. Мы должны помнить, что немалое количество случаев стенокардии имеет такой генез, в том числе, заканчиваясь инфарктами миокарда. Надо также помнить, что микрососудистый компонент может иметь и при достаточно выраженном убедительном стенотическом поражении коронарных артерий, что тоже может иметь свое значение для развития исходов. Еще раз спасибо! Клинический разбор закончен.
