Риск смерти при ИБС увеличивается не только у тех, кто толстеет, но и у тех, кто худеет

Ожирение не увеличивает риск осложнений у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а наличие избыточного веса даже сопряжено с меньшим риском, как показало крупное недавнее исследование, проведенное в Военном госпитале Пекина, Китай. Более того, был выявлен рост числа осложнений ИБС у тех больных, которые достигали снижения ИМТ во время наблюдения.

По данным клинических исследований, ожирение увеличивает риск развития ИБС. Клинические рекомендации, основываясь на этих данных, призывают бороться с ожирением. Однако в последние годы все активнее изучается влияние ожирения на прогноз у специфических групп населения, и результаты этих изысканий противоречивы. Так, некоторые исследования показывают, что при ИБС избыточный вес и ожирение связаны с лучшим прогнозом. По другим данным, активное снижение веса при ожирении и ИБС не приводит к снижению смертности, а, напротив, может даже увеличивать ее. Это ставит вопрос о целесообразности снижения веса у больных ИБС при наличии ожирения и о влиянии ожирения на прогноз. Однако в большинстве вышеперечисленных исследований принимало участие относительно небольшое число пациентов.

В связи с этим группа исследователей Пекина, исследовали взаимосвязь массы тела и ее динамики с прогнозом ИБС на крупномасштабной выборке китайских пациентов. Они провели анализ рисков неблагоприятных исходов с учетом таких факторов, как пол, возраст, статус курения, отягощенный семейный анамнез, уровень глюкозы натощак, липидов сыворотки, креатинина сыворотки, высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) и N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Данные о статусе курения и семейной истории болезни проводились посредством личных бесед, данные предшествующего анамнеза и принимаемая терапия были получены из историй болезни.

В исследование включались только пациенты, которым при обследовании и лечении в Военном госпитале Пекина с января 2000 года по декабрь 2014 года был поставлен диагноз ИБС. Это были мужчины и женщины в возрасте от 18 до 90 лет с постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией со стенозом более 50% по меньшей мере в одной крупной коронарной артерии по данным ангиографии, после предшествовавшего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ). Пациенты с хроническими болезнями легких, почек, печени, с сердечной недостаточностью, психическими или онкологическими заболеваниями, исключались из исследования. Все медицинские данные, в том числе вес пациентов на момент включения и окончания исследования, были получены из больничных медицинских карт и подтверждены проверкой медицинской документации. На основании их был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) в кг/м2. Вес пациентов был классифицирован как недостаточный при ИМТ 18,5 кг/м2, нормальный при ИМТ 18,5-23,9 кг/м2, избыточный при ИМТ 24-27,9 кг/м2, к пациентам с ожирением относились все, чей ИМТ достигал по меньшей мере 28 кг/м2 (рекомендации Рабочей группы по ожирению в Китае).

Изменение веса определялось абсолютным изменением веса в кг. Абсолютное изменение веса рассчитывали путем вычитания веса в исходном состоянии из веса в конечной точке. Динамика веса была классифицирована как стабильность веса (снижение или увеличение веса на ≤1 кг), малый прирост (прирост 1-5 кг), умеренное увеличение веса (прирост 5-10 кг), большой прирост массы (> 10 кг), небольшая потеря веса (потеря 1-5 кг), умеренная потеря веса (потеря 5-10 кг) и большая потеря веса (снижение на 10 кг и более).

Основными проанализированными показателями были смертность от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), куда были отнесены инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и внезапная сердечная смерть. Также анализировались другие сердечно-сосудистые события, такие как нефатальный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, реваскуляризация коронарных артерий при ЧКВ и/или КШ.

В соответствии с критериями включения и исключения в исследование вошло 5276 пациентов, за которыми наблюдали 21 251 человеко-лет. Исходно средний вес пациентов составлял 71,0 ± 11,5 кг. Среди всех пациентов 20,4% страдали ожирением, 45,5% имели избыточный вес, а 1,8% имели недостаточный вес по критериям, описанным выше. Чем выше был ИМТ пациентов, тем чаще встречалась сопутствующая артериальная гипертония и сахарный диабет (p 0,01). Доля пациентов, которые были вынуждены подвергнуться ЧКВ, КШ и/или принимать антиангинальную терапию, также была выше у больных с высоким ИМТ (p 0,05).

В течение наблюдения было зарегистрировано 540 смертей от всех причин (из них 216 смертей от ССЗ), а также 1116 случаев ССЗ. После поправки на возраст и пол, у пациентов с избыточным весом были самыми низкими показатели смертности от всех причин (23 смерти на 1000 человеко-лет), сердечно-сосудистой смертности (9 на 1000 человеко-лет) и число сердечно-сосудистых событий (60 событий на 1000 человеко-лет). В то же время, самыми высокими были показатели у пациентов с низким весом (44, 22 и 131 на 1000 человеко-лет соответственно).

Риск смерти от всех причин, риск сердечно-сосудистой смерти и риск развития сердечно-сосудистого события у больных с избыточным весом был ниже, чем у пациентов с нормальным весом, на 24, 27 и 19% соответственно (p 0,05). У пациентов с недостаточным весом риск был выше на 78%, 130% и 88% соответственно, чем у пациентов с нормальным весом (p 0,05). При многофакторном анализе пациенты с ожирением и пациенты с нормальным весом имели равный уровень риска развития неблагоприятных исходов.

Если пациент к концу исследования переходил из категории «низкий вес» в «нормальный» или из «нормального веса» в «избыточный», риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти снижался. Напротив, если пациент переходил в категорию с более низким весом, риск осложнений и смерти и осложнений становился выше. Эти изменения были независимы от уровня ИМТ на момент включения.

После учета поправок на все факторы риска, изменение массы тела с нормальной на низкую увеличивала риск смерти от всех причин на 57% (p = 0,019). Если масса пациента исходно была избыточной, а в итоге стала нормальной или недостаточной, отношение рисков (95% ДИ) составляло 1,42 (1,06-1,91) и 3,16 (1,52-6,55) соответственно. Если же исходно имелось ожирение, а затем вес снизился до избыточного, нормального или недостаточного, то отношение шансов (95% ДИ) составляло 2,01 (1,28-3,16), 5,33 (2,81-10,1) и 7,94 (1,14-60,8) соответственно. Аналогично, риск сердечно-сосудистой смерти и сердечно-сосудистых событий увеличивался, если уровень ИМТ за время наблюдения снижался.

Риск смерти от всех причин, смерти от ССЗ и случаев развития ССЗ на 1000 человеко-лет, были самыми низкими среди пациентов без изменения веса (≤1 кг увеличения или снижения веса за время наблюдения) и росли при увеличении или снижении веса. У больных с небольшой, умеренной и значительной потерей веса отношения рисков смерти (95% ДИ) от всех причин составляли 1,66 (1,26-2,20), 1,85 (1,40-2,44) и 2,91 (2,15-3,93) относительно пациентов со стабильным весом. При умеренном или значительном увеличении веса риск смерти от всех причин также увеличивался – на 48% и 95% соответственно (p 0,05).

Коррекция результатов исследования в моделях регрессии Кокса с учетом уровня артериального давления, липидов сыворотки и глюкозы натощак не изменила результаты корреляции уровня ИМТ и динамики веса с неблагоприятными результатами.

Таким образом, исследование более чем 5000 больных ИБС показало, что избыточный вес связан с меньшими рисками смертности и сердечно-сосудистых событий. Риск неблагоприятных исходов выше при более низком ИМТ и при увеличении или снижении веса во время наблюдения независимо от исходных значений ИМТ.

Ранее эпидемиологические исследования выявили ассоциации как избыточного веса, так и ожирения с более высокой смертностью от всех причин в общей популяции. Тем не менее, сообщалось о парадоксальном ожирении, которое связано с уменьшением риска заболеваемости и смертности среди больных ИБС. Аналогичные результаты описаны у пациентов с сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий. Причины этого до сих пор обсуждаются. В некоторых исследованиях предполагается некий «защитный» эффект ожирения. Авторы настоящей работы предполагают, что ожирение увеличивает риск заболеть ИБС, но его влияние на развитие осложнений ИБС в дальнейшем ослабевает. Мероприятия по снижению веса, такие как физические упражнения и ограничение калорийности, могут привести к потере мышечной массы и привести к нарушению функции опорно-двигательной системы. Авторы предполагают, что при ИБС это может вызвать увеличение риска неблагоприятных исходов.

В настоящее время пациентам с ожирением рекомендуют снизить вес вне зависимости от наличия ИБС. В ряде исследований показано, что потеря веса снижает инсулинорезистентность и связанные с ним метаболические факторы риска, что, несомненно, благотворно для больных ИБС. Однако новые наблюдения показывают, что долгосрочные клинические результаты снижения веса не так хороши, как ожидалось. Это может быть связано с тем, что отказ от курения при ИБС приводит к снижению риска, а прекращение курения вызывает увеличение веса. Авторы также указывают на то, что изучалось как преднамеренное похудение, так и непреднамеренное истощение в результате болезни, однако дифференцировать эти явления в рамках данного исследования невозможно.

В результате было показано, что ожирение не увеличивает риск развития осложнений и смертность при ИБС и что риск неблагоприятных исходов растет при увеличении или потере веса. Если это так, то при ИБС поддержание стабильного веса будет лучшей стратегией борьбы с сердечно-сосудистыми осложнениями, в том числе фатальными.

Подготовлено по материалам:

Dong, Sheng-Yong et al. Associations of body weight and weight change with cardiovascular events and mortality in patients with coronary heart disease Atherosclerosis Volume 274, 104-111

https://www.atherosclerosis-journal.com/article/S0021-9150(18)30245-4/fulltext