Исследование данных американской программы Medicare, показало, что лечение апиксабаном при мерцательной аритмии (МА) на фоне хронической болезни почек (ХБП) сопряжено с меньшим числом кровотечений, чем прием варфарина. Кроме того, риск тромбоэмболических событий и сердечно-сосудистой смерти также ниже при приеме апиксабана в дозе по 5 мг 2 раза в сут., тогда как при дозе по 2,5 мг 2 раза в сут. число осложнений не различается. Согласно полученным данным, апиксабан редко является причиной кровотечений у пациентов с МА на фоне ХБП, что делает его наиболее подходящим препаратом для этой категории больных. Отсутствие разницы между частотой кровотечений при дозах 10 мг/сут и 5 мг/сут авторы объясняют высоким риском кровотечения до приема препарата, так что доза апиксабана мало влияет на риск кровотечения у этих пациентов, либо одинаковым риском кровотечений при приеме препарата в дозе 10 мг/сут и 5 мг/сут. Результаты исследования опубликованы 24 июля в журнале Circulation.
Пациенты с ХБП обычно исключаются из исследований антикоагулянтов при МА. Апиксабан потенциально мог быть наиболее удачным выбором для предотвращения тромбоэмоболических осложнений МА при ХБП, так как он не метаболизируется почками и его концентрация в крови не зависит от скорости клубочковой фильтрации. Авторы признаются, что идея проведения такого исследования основывалась главным образом на фармакокинетических данных, а не на результатах предшествующих клинических испытаний. Тем не менее, пока рандомизированные контролируемые испытания не будут проведены, это исследование будет оставаться самым представительным исследованием антикоагулянтов при МА на фоне ХБП.
В исследовании были ретроспективно рассмотрены данные лечения пациентов по программе Medicare за период с 2010 по 2015 годы. Всего было включено 25523 пациента, получавшие антикоагулянты в связи с МА, диагностированной в течение последнего года. Апиксабан был назначен 2351 пациенту, варфарин – 23172 пациентам; 45,7% пациентов были женского пола. Другие антикоагулянты назначались настолько редко, что пациенты, принимавшие их, были исключены из исследования.
Пациенты были нормированы по демографическим показателям и по баллам шкал CHADS-VASC и HAS-BLED. Сравнение оставшихся пациентов (2351 на апиксабане и 7053 на варфарине) не обнаружило различий в частоте инсульта или системной тромбоэмболии (отношение рисков (ОР) 0,88, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69-1,12, p=0,29), но риск крупного кровотечения при приеме апиксабана был значительно ниже (ОР 0,72, 95% ДИ 0,59-0,87, p0,001). Не было существенной разницы в частоте развития внутричерепного кровоизлияния, хотя апиксабан показал тенденцию к снижению смертности в этом случае (ОР 0,85, 95% ДИ 0,71-1,01, р=0,06). Углубленный статистический анализ дал аналогичные результаты, что позволило авторам сделать вывод о равном риске всех осложнений, кроме крупных кровотечений, для варфарина и 5 мг апиксабана в сут. При приеме 10 мг апиксабана в сут. риск инсульта или системной эмболии, смерти и крупного кровотечения были достоверно ниже, чем при приеме варфарина (p=0,04, 0,003 и 0,02 соответственно).
Если эти результаты будут подтверждены в рандомизированных контролируемых испытаниях, это может стать основанием для изменения клинических рекомендаций, касающихся назначения антикоагулянтов при МА и ХБП. Ожидается, что в исследование RENAL-AF будет в скором времени включено 700 пациентов с МА, которые регулярно проходят процедуру гемодиализа и принимают апиксабан или варфарин. Пациенты будут рандомизированы на прием апиксабана по 5 мг или 2,5 мг 2 раза в сут. или прием варфарина. Первичной конечной точкой будет клинически значимое кровотечение в течение первых 15 месяцев терапии.
Обращает на себя внимание отсутствие группы плацебо в RENAL-AF, хотя в настоящем исследовании две трети пациентов, проходящих гемодиализ и принимавшие апиксабан или варфарин, настолько плохо переносили терапию, что в течение первого года наблюдения отказались принимать препараты и были исключены из исследования. Это вызывает вопросы о необходимости назначения антикоагулянтов при гемодиализе в целом. Авторы исследования утверждают, что, хотя вопрос о выборе препарата между апиксабаном и варфарином, должен решаться в пользу первого, выбор между апиксабаном и отсутствием терапии в настоящий момент сложно осуществить.
Подготовлено по материалам:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035418
